הבדלים בין גרסאות בדף "זיהומים בחולי סוכרת - Infections in diabetic patients"

זיהומים בחולי סוכרת
Infections in diabetic patients
עיגול כחול - הסמל העולמי לסוכרת

גרסה אחרונה מ־16:51, 20 באפריל 2021

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת

החולה הסוכרתי מועד ללקות במחלות זיהומיות בשכיחות גבוהה יותר ובאופן קשה יותר, כאשר התמותה מזיהומים גבוהה פי שלוש בסוכרתיים מאשר בלא-סוכרתיים. על הרופא להיות מודע לקיומם של זיהומים ייחודיים בחולי הסוכרת ולאופי החמור או העיקש שלהם, לפעול יחד עם החולה למניעת הגורמים המעודדים התפתחות זיהומים, לטפל בהם נמרצות במידת הצורך, להקפיד על איזון הסוכרת, לדאוג לקבלת חיסונים במועדם ולהתמיד בטיפול בכפות הרגליים.

למרות הדעה הרווחת שמחלת הסוכרת גורמת לתחלואת-יתר של מחלות זיהומיות, לא קיימת הוכחה מוצקה לקשר זה^[1]. התוצאות של מחקרים שונים לא פעם סותרות, כשהסיבות לכך נובעות משימוש בשיטות בדיקה לא אחידות, העדר קבוצת ביקורת או בחירה של קבוצת ביקורת לא מתאימה. משפיעים נוספים הם שימוש במאגרי מידע לא אמינים וקיומם של גורמים מעוותים, כגון הנטייה הרבה יותר של חולי סוכרת לבקש סיוע רפואי. עם זאת, ידוע שמחלות זיהומיות מסוימות נפוצות יותר בקרב חולי סוכרת, ואילו אחרות מופיעות באופן בלעדי כמעט בחולים אלה^[1], ^[2]. יתרה מזאת, הקשר בין סוכרת לבין זיהומים הוא דו-כיווני, כיוון שמחלה זיהומית פעילה יכולה לשבש את איזון הסוכרת.

זיהומים הם הגורם השכיח ביותר להתפתחות חמצת קטוטית (Ketoacidosis), ואחראים לכמחצית ממקרי המוות בעת החמצת. בנוסף, רבות נכתב אודות תפקידם האפשרי של זיהומים שונים בפתוגנזה (Pathogenesis) של סוכרת מסוג 1. כך, למשל, נמצא קשר הדוק בין אדמת מלידה (Congenital rubella) לבין סוכרת. נגיפים אחרים שהוזכרו בהקשר זה הם נגיפי המעיים (אנטרווירוסים, Enterovirus), נגיפי רוטה (Rotavirus) ונגיף ציטומגלו (CMV, Cytomegalovirus). בתחילת שנות האלפיים הועלתה השערה כי רעלן חיידקי (Bafilomycin A1), המיוצר על ידי זני Streptomyces (חיידק סביבתי), יכול לגרום להרס של תאי ביתא (ß) בלבלב^[3].

אטיולוגיה

תפקוד המערכת החיסונית אצל הסוכרתיים

רגישות היתר של חולים סוכרתיים לזיהומים מסוימים מוסברת על ידי שיבושים ופגמים במנגנוני ההגנה שתועדו בחולים אלה. הירידה בתחושה עקב פגיעה עצבית ואספקת דם לקויה, תורמות לפגיעה ברצף מעטה העור של הגוף, המשמש כחיץ בין עולם המיקרואורגניזמים (Microorganisms) לבין הרקמות. סדקים, חתכים ופצעים בעור הם ממצא נפוץ אצל סוכרתיים, ומשמשים פתח כניסה דרכו חודרים חיידקים המצויים על פני העור ובסביבתו, לתוך הרקמות הבריאות.

בחולה הסוכרתי, רבים ממרכיבי המערכת החיסונית מתפקדים באופן לקוי. הדבר נכון במיוחד כשמדובר בתפקוד כדוריות הדם הלבנות לסוגיהן, בעיקר במצב של סוכרת בלתי מאוזנת (ועוד יותר כשקיימת חמצת קטוטית).

ליקויים תועדו בכל שלבי הפעולה של הלויקוציטים הפולימורפונוקלאריים (Polymorphonuclear leukocytes), החל משלב ההתגייסות ועד שלב הקטילה; נמצאה גם יכולת ירודה של פרץ חימצוני (Respiratory Burst) בתאים אלה. תפקודים אלה משתפרים עם איזון הסוכרת. המונוציטים (Monocytes) של הסוכרתיים מתאפיינים ביכולת כמוטכסיס (Chemotaxis) ירודה, ובנוסף, יכולת הבליעה של תאים אלה משובשת ובלתי ניתנת לתיקון על ידי הוספת אינסולין (Insulin).

הפגיעה במנגנון החיסון התאי בסוכרתיים מתבטאת בתגובה מופחתת של לימפוציטים (Lymphocytes) היקפיים לגירוי על ידי Phytohaemagglutinin ואנטיגנים (Antigens) של סטפילוקוק זהוב (SA, Staphylococcus aureus), בתגובה משובשת בתבחיני עור לבדיקת החיסון התאי, ובהפרעה בייצור Interleukin-2‏ (2-IL), ללא קשר לרמת הסוכר. הוספת אבץ בחולים החסרים אותו, משפרת את תפקוד הלימפוציטים.

רמות המשלים (Complement) תקינות אצל רוב החולים בסוכרת. אצל כרבע מהם יש חסר במשלים (במרכיב משלים C4,‏ Complement 4), אך לממצא זה אין משמעות קלינית [אין שכיחות יתר של זיהומים שנגרמו על ידי חיידקים בעלי קפסולה (Capsule)]. רמות סוכר גבוהות משבשות את תהליך האופסוניזציה (Opsonization) על ידי התקשרות הסוכר לאתר הפעיל של מרכיב משלים C3‏ (Complement 3).

רמות הנוגדנים תקינות והתגובה החיסונית של החולים לחיסון הפנוימוקוקלי (Pneumococcal vaccine) ולחיסונים אחרים, זהה לזאת של האוכלוסייה הבריאה^[1].

מחוללים חיידקיים

מחוללים חיידקיים מסוימים נפוצים יותר בסוכרתיים, או במילים אחרות, חולי סוכרת מתייצגים עם יותר זיהומים שנגרמו על ידי המחוללים הבאים: סטרפטוקוק מקבוצה B‏ (Group B Streptococcus ,‏GBS) ‏(33 אחוזים מכלל הלוקים בזיהומים שנגרמו על ידי חיידק זה הם חולי סוכרת), Klebsiella‏ (60-30 אחוזים), Salmonella enteritidis וקנדידה (Candida). זיהומים שנגרמו על ידי SA נחשבו כנפוצים יותר בקרב סוכרתיים, אך במחקרים מאוחרים יותר לא נמצא שזיהומים אלה אכן שכיחים או חמורים יותר בחולי סוכרת^[1]. חלק מהזיהומים שרווחים בקרב חולי הסוכרת נפוצים יותר בקבוצה זאת מאשר בכלל האוכלוסייה, ואילו אחרים כמעט בלעדיים לסוכרתיים (טבלה 1).

טבלה 1: זיהומים בחולי סוכרת

קליניקה

זיהומי עור ורקמות רכות

במאמר סקירה שפורסם בשנת 2005 נמצא שיעור גבוה יותר של זיהומי עור וריריות בחולי סוכרת, מאשר בחולי יתר לחץ דם. בחולי סוכרת מסוג 1 הייתה גם נטיית יתר לזיהומים חוזרים, שהוסברה על ידי הנשאות הגבוהה יותר של SA בחולים אלה עקב הזרקת אינסולין^[2]. מחקרים קודמים הניבו תוצאות סותרות.

SA גורם ל-Folliculitis, ל-Furunculosis או למורסות (Abscess) שיכולות להסתבך לעתים באלח דם (Sepsis), דלקת פנים הלב (Endocarditis) ודלקת העצם (Osteomyelitis).

Erythrasma היא זיהום עור שטחי הנגרם על ידי Corynebacterium minutissimum. הנגעים האופייניים הם כתמיים, קשקשיים ומגרדים; ממוקמים בעיקר במפשעות ויכולים להיראות כפטרת של העור.

הזיהום מגיב ל-Erythromycin או לתמיסת Clindamycin.

זיהום שנגרם על ידי קנדידה מופיע בעיקר בריריות ובחלקי העור הלחים והחמים, כמו השדיים באישה, הירכיים והמפשעות. זיהומים אלה נפוצים יותר בסוכרתיים שמנים, במיוחד אחרי נטילת אנטיביוטיקה וכשהסוכרת לא מאוזנת.

הטיפול יכלול בדרך כלל משחה אנטי-פטרייתית או תכשיר פומי כגון Fluconazol.

זיהומים נמקיים - ברוב המקרים (90 אחוזים) של Necrotizing fascitis הזיהום הוא רב-חיידקי, מעורב, שנגרם על ידי מספר זנים, בעיקר גרם-שליליים [E. coli ‏(Escherichia coli) ואחרים] ואנאארובים (Anaerobes)‏ (Bacteroides fragilis ואחרים) - (סוג 1). במיעוט המקרים הגורם הוא סטרפטוקוק מקבוצה A‏ (GAS, Group A Streptococcus) - (סוג 2); זיהום שנגרם על ידי Clostridium הוא נדיר. זיהומים אלה ממוקמים בעיקר בגפיים ובדופן הבטן. Fournier gangrene עלולה להתפשט לפרינאום (Perineum) ולבטן.

הביטוי ההתחלתי של הזיהומים הנמקיים מתאפיין בכאב עז וברעילות מערכתית, ללא מתאם להיקף הממצאים המקומיים. בהמשך תופענה בועות ונמק של הרקמות, ובצילום רנטגן ניתן יהיה לזהות גז תוך-רקמתי (כשמדובר בזיהום רב-חיידקי).

הטיפול יונחה על ידי המחוללים האפשריים: כיסוי רחב טווח בזיהומים נמקיים מסוג 1 המכוון כנגד חיידקים גרם-שליליים וחיידקים אנאארובים, או Clindamycin עם Penicillin בזיהום סטרפטוקוקלי (וכן מתן Gamma-globulin תוך-ורידי). הטרייה מוקדמת ונרחבת של הרקמות הנמקיות היא מרכיב חיוני בטיפול.

זיהום רגל סוכרתית - ראו בהמשך.

זיהומים בכפות הידיים שכיחים פחות מברגליים, אך בעלי תחזית יותר קשה.

זיהומי חלל הפה

שני סוגי זיהומים נפוצים בסוכרתיים:

דלקת חניכיים (Gingivitis) - שכיחותה תלויה בגיל החולה ובמשך הסוכרת, סיבוכיה ורמת הסוכר בדם
פטרת הלשון (קנדידה) - שכיחה יותר במעשנים ובמרכיבי שיניים תותבות, אך אינה קשורה, קרוב לוודאי, במשך המחלה ובמצב איזון הסוכרת

דלקת ריאות

קיימים נתונים סותרים לגבי נטיית היתר של חולי הסוכרת ללקות בדלקת ריאות ולסבול מסיבוכיה^[1]. על פי דיווחים קודמים, קיימת שכיחות יתר של דלקות ריאה הנגרמות על ידי חיידקים הנפוצים פחות באוכלוסייה הכללית, כגון SA ומתגים גרם-שליליים (Gram negative rods) (בעיקר סוג Klebsiella)‏^[1]. זיהומים ריאתיים אלה עלולים להיות חמורים מהרגיל ודורשים טיפול ממושך יותר. לעומת זאת, נראה שדלקת ריאות הנגרמת על ידי החיידק הנפוץ פנוימוקוקוס (Streptococcus pneumonia) אינה שכיחה יותר בסוכרתיים מאשר בכלל האוכלוסייה, אך אצל חולי סוכרת היא נוטה להסתבך יותר באלח דם ובתמותה. מחקר שפורסם בשנת 2005 הניב ממצאים שונים: בהשוואה לחולים בדלקת ריאות שאינם סוכרתיים, לא נמצאו הבדלים במגוון המחוללים החיידקיים, ולא נמצא שיעור גבוה יותר של בקטרמיה (Bacteremia) או אמפיאמה (Empyema) [אם כי נצפו יותר מקרים של תפליט פלוירלי (Pleural effusion)], אך התמותה הייתה רבה יותר^[4].

יש לעודד חולי סוכרת לקבל חיסון נגד חיידק הפנוימוקוקוס.

סוכרתיים חולי שפעת מועדים יותר לפתח דלקת ריאות חיידקית ולהסתבך בחמצת קטוטית. הפגיעה בסיליה (Cilia) שבדרכי הנשימה בחולי שפעת והשיעור הגבוה של נשאות SA בסוכרתיים, מועידה אותם לדלקת ריאות על ידי חיידק זה^[1]. חשוב לכן, להקפיד על קבלת חיסון נגד שפעת מדי עונה.

שחפת (Tuberculosis) שכיחה פי ארבע בחולי סוכרת לעומת כלל האוכלוסייה, ולכן מומלץ לטפל בשחפת סמויה כשהתגובה לתבחין העור (Tuberculin test, Mantoux) היא פחות מ-10 מ"מ (מילימטר).

זיהומים בדרכי השתן והמין

לא ברור האם התחלואה בזיהומים בדרכי השתן רבה יותר בסוכרתיים. לפי רוב הפרסומים, הצורך באשפוז והתמותה אינם עולים על אלה שבכלל האוכלוסייה, אם כי יתכן שמשך האשפוז ארוך יותר בחולי סוכרת^[5].

הגורם הנפוץ לזיהומים בדרכי השתן, E. coli, נוטה להיצמד יותר ל-Uroepithelium של נשים סוכרתיות. בנוסף, שיעור המחוללים בחולי סוכרת שאינם E. coli ואחוז הבידודים העמידים לאנטיביוטיקה גבוהים יותר מבלא-סוכרתיים.

לא ברור האם בקטריוריה אי-תסמינית (Asymptomatic bacteriuria) שכיחה יותר בנשים סוכרתיות. במחקרים שונים נמצאה שכיחות יתר של פי 4-2 בהשוואה לנשים לא סוכרתיות, ואילו בדיווחים אחרים לא נמצא הבדל משמעותי^[6].

בשנת 2005 פירסמו Scholes ועמיתיה מחקר שמצא כי סוכרת מהווה גורם סיכון משמעותי להופעת פיאלונפריטיס (Pyelonephritis) אצל נשים בקהילה^[7]. התמונה הקלינית של פיאלונפריטיס בחולי סוכרת דומה לזאת שבלא-סוכרתיים, אם כי מעורבות דו-צדדית נפוצה אצלם יותר^[1].

סיבוכים מסוימים של זיהום בדרכי השתן נפוצים יותר בחולי סוכרת(1): פיאלונפריטיס נפחתית (Emphysematous Pyelonephritis, ראה בהמשך), מורסה סב-כלייתית (Perirenal abscess), פיאלונפריטיס קסנטוגרנולומטוטית (Xanthogranulomatous Pyelonephritis), ונמק פטמתי (Papillary Necrosis).

מורסה סב-כלייתית נגרמת לרוב על ידי מחוללים של דרכי השתן (בעיקר E. coli), אך בכחמישית מהחולים הגורם הוא SA. סימנים קליניים המרמזים להימצאותה של המורסה (גוש במותן או בבטן) קיימים רק בכרבע מהחולים, והאבחנה תיקבע על ידי בדיקת על-שמע (Ultrasound)
נמק פטמתי נובע מאספקת דם לקויה לרקמה ומתבטא בכאב במותן, בחום גבוה, בשתן דמי (Hematuria) ובהתדרדרות מהירה בתפקוד הכליה^[1]

עיכוב בשיפור הקליני של פיאלונפריטיס לאחר התחלת טיפול מתאים יכול לרמז על קיומו של אחד מהסיבוכים הללו.

לא הוכח שטיפול בבקטריוריה אי-תסמינית בחולות סוכרת מונע זיהומים תסמיניים, ועל כן אין זה מומלץ לטפל בבקטריוריה אי-תסמינית בסוכרתיות^[8]. לעומת זאת, זיהום תסמיני בחולי סוכרת מוגדר כזיהום מסובך, ועל כן הטיפול בו ממושך יותר. כך, למשל, הטיפול בזיהום של שלפוחית השתן לא יינתן למשך שלושה ימים בלבד, אלא יימשך חמישה-שבעה ימים.

קנדידה מתיישבת לעתים שכיחות בדרכי השתן של החולה הסוכרתי ויכולה לגרום לדלקת בשלפוחית השתן, פיאלונפריטיס, כדור פטרייתי (Fungus Ball), מורסה כלייתית ומורסה סב-כלייתית ואף לפיאלונפריטיס נפחתית. האבחנה בין נשאות לזיהום ממשי אינה פשוטה, ויש להיעזר בנוכחות מוגלה בשתן (Pyuria) ובכימות הצמיחה.

הממצא של קנדידה בשתן חולף מעצמו ברוב המקרים; הוצאתו של צנתר משלפוחית השתן יכולה להחיש את התהליך. הסבירות ש-Candiduria תסתבך בזיהום של הכליות וב-Candidemia נמוכה (אם כי לעתים, נוכחות קנדידה בשתן היא משנית ל-Candidemia). עיקור תרופתי של השתן יכול להיעשות על ידי Amphotericin B במתן תוך-ורידי, בשטיפות של שלפוחית השתן עם Amphotericin B, או באמצעות Fluconazol במתן פומי.

פטרת הנרתיק נפוצה בקרב סוכרתיות וקשה יותר לטיפול. שיעור הנשאות של קנדידה בנרתיק גבוה יותר, בעיקר בחולות סוכרת מסוג 1 (41 אחוזים, פי שתיים יותר מבסוכרת סוג 2).

נמצא גם שיעור גבוה של נשאות של Candida glabrata, בעיקר אצל סוכרתיות מסוג 2 (56 אחוזים). כמו כן, נמצא מתאם בין נשאות קנדידה לבין רמת HbA1c‏^[9].

דלקת נפחתית של כיס מרה - Emphysematous Cholecystitis

כשליש מהמקרים של דלקת נפחתית של כיס המרה מופיעים בחולי סוכרת. הזיהום נפוץ יותר בקרב גברים ואבני מרה מתועדות רק במחצית המקרים. הזיהום יכול להיות אלים.

הביטוי הקליני דומה לזה של דלקת כיס-מרה חריפה, אך הסיבוכים שכיחים יותר: נמק, התנקבות ותמותה בשיעור גבוה (פי ארבע מבכלל האוכלוסייה). התפשטות הגז מרקמת כיס המרה לדופן הבטן היא סימן לחומרה.

האבחון נעשה על ידי הדגמת גז בצילום רגיל או טומוגרפיה ממוחשבת (CT, Computed Tomography).

הטיפול כולל כריתה של כיס המרה לאלתר, ומתן אנטיביוטיקה עם כיסוי מתאים.

זיהום פולשני/ממאיר של האוזן החיצונית - ‏Invasive (Malignant) External Otitis

זיהום פולשני/ממאיר של האוזן החיצונית [‏‏Invasive (Malignant) External Otitis‏] הוא זיהום המופיע כמעט אך ורק אצל סוכרתיים, ונגרם ברוב רובם של המקרים על ידי פסאודומונס (Pseudomonas aeruginosa). הגם שמהלך הזיהום אינו סוער, עלולים להתפתח סיבוכים קשים בעקבות חדירת החיידק לכלי הדם והתפשטותו לעבר בסיס הגולגולת, העצבים והמוח. גורמי הסיכון הם סוכרת בלתי-מאוזנת, גיל קשיש ונזק קודם לתעלה.

הביטויים ההתחלתיים הם הפרשה מהאוזן, כאב פועם של האוזן - בעיקר בשעות הלילה, נפיחות ורגישות של הרקמות סביב האוזן וירידה בשמיעה (חום הגוף לרוב תקין). בבדיקה של תעלת האוזן ניתן להבחין באודם ניכר, בצקת, רקמת גרעון (Granulation tissue) ופוליפים (Polyps) אופייניים. התמותה ללא טיפול מגיעה ל-50 אחוזים.

בתחילת שנות האלפיים, מאז למדו הרופאים להכיר את ייחודו של זיהום זה ורמת המודעות אליו עלתה, השתפרה רבות התחזית שלו בזכות האבחון והטיפול המוקדמים.

הטיפול כולל הטריה של רקמת הגרעון בתעלה ומתן תרופה יעילה נגד חיידק הפסאודומונס;‏ Ciprofloxacin הינה בחירה יעילה ונוחה כיוון שהיא מאפשרת טיפול פומי, על אף שכבר בעשור הראשון של שנות האלפיים נצפה שיעור עמידות גבוה של בידודי פסאודומונס לתכשיר זה. במצבים חמורים יותר יינתן טיפול תוך-ורידי בתכשיר אנטי-פסאודומונאלי אחד או בשני תכשירים. משך הטיפול ארבעה-שמונה שבועות.

מוקורמיקוזיס של האף והמוח - ‏Rhinocerebral Mucormycosis

‏Rhinocerebral Mucormycosis הוא זיהום פטרייתי נדיר, אך בעל דרגת חומרה גבוהה, שמתפתח אצל סוכרתיים, לרוב במצב של חמצת קטוטית. סרום (Serum) של חולים בחמצת קטוטית אינו מעכב את העובש Rhizopus oryzae, וריכוז ברזל גבוה מחיש את צמיחתו. מדובר בעובש נפוץ בטבע, המצוי גם על פני הלחם ובירקות. העובש מתיישב תחילה באף ובסינוסים הסמוכים לו ומתפשט משם במהירות לרקמות הרכות השכנות, לתוך ארובת העין ועד למוח.

הקליניקה הראשונית של הזיהום כוללת כאב באזור ארובת העין, תחושת מלאות באף והפרשה דמית מהאף [עקב יכולתו של העובש לחדור לכלי הדם ולגרום לפקקת (Thrombosis) ונמק של הרקמה]. בהמשך יופיעו בלט עין (Proptosis), בצקת לחמיות (Chemosis), נמק שחור בחיך או ברירית האף, חום גבוה וכאב ראש. הסיבוכים כוללים פגיעה בעצבי הגולגולת - שיתוק עין, פקקת של ה-Cavernous sinus ושל כלי הדם בצוואר - שיתוק פלג גוף, ולתרגיה (Lethargy) יש לחשוד בחולים בחמצת קטוטית שאינם מתעוררים למרות שיפור מטבולי.

האבחנה נקבעת על ידי זיהוי קורי העובש בדגימה (Biopsy) של רקמה נמקית. ניתן להצמיח את העובש בתרבית אך תוצאות שליליות אינן נדירות.

הטיפול, שחייב להתבצע בדחיפות, כולל שילוב של הרחקת הרקמות הנמקיות בניתוח, מתן תרופה אנטי-פטרייתית, כגון Amphotericin B, לתוך הווריד ואיזון הסוכרת.

פיאלונפריטיס נפחתית - Emphysematous Pyelonephritis

למעלה מ-90 אחוזים מהמקרים מתרחשים בחולי סוכרת. כחמישית מהחולים מסתבכים בנמק פטמתי. E. coli אחראי ל-70-50 אחוזים מהמקרים. הגז נוצר כתוצאה מפירוק הסוכר על ידי E. coli.

כאשר פיאלונפריטיס בסוכרתי מאחרת להגיב לטיפול (המשכות החום מעבר לשלושה-ארבעה ימים), יש לחשוב על אפשרות של פיאלונפריטיס נפחתית.

צילום בטן רגיל יחמיץ הממצא בשליש מהמקרים, ואז ניתן להיעזר בטומוגרפיה ממוחשבת.

דלקת נפחתית יכולה להופיע גם בשלפוחית השתן ותתבטא בנוכחות אוויר בשתן (Pneumaturia).

הטיפול האנטיביוטי ההתחלתי יכוון נגד מתגים גרם-שליליים תוך התחשבות בתבנית המקומית של רגישויות לאנטיביוטיקה, ובהמשך על פי תוצאות בדיקת הרגישות של הבידוד. בהתאם לצורך, יש לבצע ניקוז מילעורי ולעתים אף כריתה של האיבר המעורב בתהליך. יש להקפיד על איזון הסוכרת.

זיהום רגל סוכרתית

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כף רגל סוכרתית

לזיהום של רגל סוכרתית השלכות רפואיות וכלכליות כבדות: זאת הסיבה הלא-טראומתית העיקרית לקטיעת רגליים בעולם המפותח, והאחראית למספר הגדול ביותר של ימי אשפוז בקרב סוכרתיים. השינויים הפתופיזיולוגיים (Pathophysiologic) המתרחשים בכפות הרגליים אצל חולי הסוכרת מכשירים את הקרקע להופעת זיהומים מקומיים:

הפגיעה בעצבים ההיקפיים (Peripheral neuropathy) גורמת לירידה בתחושה, שמועידה להופעת פצעי לחץ (כיב פלנטרי, Plantar ulcer), פצעי דקירה וסדקים בעור. האיסכמיה (Ischemia) בגפיים יוצרת מחסור במטבוליטים (Metabolites) חיוניים ובחמצן, והדבר מתבטא בריפוי איטי של פצעים. הפגיעה במעטפת העור מאפשרת הופעת זיהומים בכף הרגל, שיכולים להסתבך עד כדי כריתת רגל.

צלוליטיס (Cellulitis) בחולים אלה נגרמת על ידי זני Staphylococcus, זני Streptococcus ו-Enterococcus. זיהום נמקי נגרם על ידי תערובת חיידקים הכוללת, בנוסף לקודמים, גם מתגים גרם-שליליים וחיידקים אנאארוביים. הזיהום השטחי יכול להתפשט לעומק הרקמות הרכות ולעצם, ואף להסתבך ברעילות מערכתית. הואיל ותרביות מהכיב כמעט תמיד חיוביות, אבחון הזיהום הוא קליני (נוכחות סמני דלקת, הפרשה מוגלתית), וממצאי התרבית נועדו רק לכוון את הטיפול ולא להעמיד את האבחנה.

הטיפול האמפירי (Empiric treatment) בצלוליטיס יכלול תכשירים פומיים יעילים נגד חיידקים גרם-חיוביים: Cloxacillin,‏ Ceforal‏ (Cefalexin),‏ Augmentin‏ (Amoxicillin-Clavulonic acid),‏ Clindamycin. זיהומים נמקיים יטופלו בתכשירים רחבי טווח (כגון Cefuroxime ו-Metronidazole,‏ Ceftriaxone ו-Metronidazole,‏ Ertapenem,‏ Moxifloxacin,‏ Piperacillin-Tazobactam). כשקיים נמק, חשוב לדאוג להטריה יסודית של הרקמות הפגומות ולעקוב באופן צמוד אחר מצב החיות של הרקמות. אך החשוב מכל הוא הטיפול המונע: מניעת הופעת כיבים ופצעים אחרים על ידי ניטור מצב התחושה העצבית והתאמת נעליים למבנה כף רגלו של החולה, טיפול מיידי ונמרץ בכיב כדי להביא לריפויו לפני שיזדהם, וטיפול בזיהום בעודו באיבו כדי למנוע כריתת הגפה.

זיהומים בתר-ניתוחיים

חולי סוכרת העוברים ניתוח מועדים יותר לפתח זיהומים בתר-ניתוחיים מאשר חולים לא סוכרתיים. נטייה זאת תועדה במספר מחקרים בחולים שעברו ניתוח מעקפים^[10] וגם בניתוחים אחרים^[11]. איזון קפדני של ערכי הסוכר מפחית את שיעור הזיהומים^[12].

אלח דם - Sepsis

זיהום במערכת הדם יכול להיגרם כתוצאה מחדירת חיידקים לדם מאיבר מזוהם, כגון הכליות, או להתפתח באופן ראשוני ללא סימני זיהום מוקדי. חיידקים מסוימים גורמים לאלח דם בשכיחות גבוהה יותר בסוכרתיים: GBS וחיידקי מעיים כגון E. coli. אלח דם שנגרם על ידי חיידקי מעיים נפוץ פי שלוש בחולי סוכרת מאשר בלא-סוכרתיים ומקורו לרוב בדרכי השתן, אם כי חלקם היחסי של המחוללים דומה בשתי האוכלוסיות^[13]. המהלך של אלח הדם אצל סוכרתיים לרוב קשה יותר מאשר בכלל האוכלוסייה. לעומת זאת, בקרב חולי דלקת פנים הלב לא נמצא הבדל בחומרת המחלה אצל סוכרתיים בהשוואה לחולים שאינם סוכרתיים; גם שיעור הזיהומים שנגרמו על ידי SA היה זהה בשתי הקבוצות^[14].

טבלה 2: רמזים קליניים לזיהומים ייחודיים בחולי סוכרת וסיבוכיהם

מחלה\סיבוך	הרמז
Erythrasma (לאו דווקא פטרת)	אודם וגרד במפשעות
Necrotizing Fascitis	כאב עז ורעילות מערכתית ללא מתאם למיעוט הממצאים המקומיים
מורסה, נמק פטמתי	עיכוב בשיפור הקליני של דלקת הכליות לאחר התחלת טיפול מתאים
דלקת פולשנית של האוזן החיצונית	הפרשה מהאוזן, כאב פועם של האוזן, בעיקר בשעות הלילה
Mucormycosis	כאב באזור ארובת העין, תחושת מלאות באף, והפרשה דמית מהאף
Mucormycosis	חולה בחמצת קטוטית שאינו מתעורר למרות שיפור מטבולי

ביבליוגרפיה

↑ ^1.0 ^1.1 ^1.2 ^1.3 ^1.4 ^1.5 ^1.6 ^1.7 ^1.8 Joshi N, Caputo GM, Weitekamp MR, Karchmer AW, Infections in patients with diabetes mellitus. N Engl J Med. 1999 Dec 16;341(25):1906-12.

↑ ^2.0 ^2.1 Muller LM, Gorter KJ, Hak E, Goudzwaard WL, Schellevis FG, Hoepelman AI, Rutten GE. Increased risk of common infections in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus.. Clin Infect Dis. 2005 Aug 1;41(3):281-8. Epub 2005 Jun 16.

↑ Lammi N, Karvonen M, Tuomilehto J. Do microbes have a causal role in type 1 diabetes? Med Sci Monit. 2005 Mar;11(3):RA63-9.

↑ Falguera A, Pifarre R, Aartin A, et al. Etiology and outcome of community-acquired pneumonia in patients with diabetes mellitus. Chest, 2005;128:3233-3239.

↑ Nicolle LE. Urinary tract infection in diabetes. Curr Opin Infect Dis, 2005;18:49-53.

↑ Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria in diabetic women. Diabetes Care, 2000;23:722-723.

↑ Scholes D, Hooton TA, Roberts PL, et al. Risk factors associated with acute pyelonephritis in healthy women. Ann Intern Aed, 2005;142:20-27.

↑ Raz R. Asymptomatic bacteriuria. Clinical significance and management. Int J Antimicrob Agents, 2003;22:S45-S47.

↑ de Leon EA, Jacober SJ, Sobel JD, et al. Prevalence and risk factors for vaginal Candida colonization in women with type 1 and type 2 diabetes. BAC Infect Dis, 2002;2:1.

↑ Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, et al. Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations. Ann Thorac Surg, 1997;63:356-361.

↑ Aalone DL, Genuit T, Tracy JK, et al. Surgical site infections: Reanalysis of risk factors. J Surg Res, 2002;103:89-95.

↑ Dronge AS, Perkal AF, Kancir S, et al. Long-term glycemic control and postoperative infectious complications. Arch Surg, 2006;141:375-380.

↑ Thomsen RW, Hundborg HH, Lervang HH, et al. Diabetes mellitus as a risk and prognostic factor for community-acquired bacteremia due to Enterobacteria: A 10-year, population-based study among adults. Clin Infect Dis, 2005;40:628-631.

↑ Bishara J, Peled N, Samra Z, et al. Infective endocarditis in diabetic and non-diabetic patients. Scand J Infect Dis, 2004;36:795-798.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ׳ מיכאל דן, מנהל היחידה למחלות זיהומיות והמרפאה לזיהומים של דרכי המין והשתן, בי"ח וולפסון, חולון

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941-1] 1.0 ^1.1 ^1.2 ^1.3 ^1.4 ^1.5 ^1.6 ^1.7 ^1.8 Joshi N, Caputo GM, Weitekamp MR, Karchmer AW, Infections in patients with diabetes mellitus. N Engl J Med. 1999 Dec 16;341(25):1906-12.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.942-2] 2.0 ^2.1 Muller LM, Gorter KJ, Hak E, Goudzwaard WL, Schellevis FG, Hoepelman AI, Rutten GE. Increased risk of common infections in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus.. Clin Infect Dis. 2005 Aug 1;41(3):281-8. Epub 2005 Jun 16.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.943-3] Lammi N, Karvonen M, Tuomilehto J. Do microbes have a causal role in type 1 diabetes? Med Sci Monit. 2005 Mar;11(3):RA63-9.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.944-4] Falguera A, Pifarre R, Aartin A, et al. Etiology and outcome of community-acquired pneumonia in patients with diabetes mellitus. Chest, 2005;128:3233-3239.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.945-5] Nicolle LE. Urinary tract infection in diabetes. Curr Opin Infect Dis, 2005;18:49-53.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.946-6] Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria in diabetic women. Diabetes Care, 2000;23:722-723.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.947-7] Scholes D, Hooton TA, Roberts PL, et al. Risk factors associated with acute pyelonephritis in healthy women. Ann Intern Aed, 2005;142:20-27.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.948-8] Raz R. Asymptomatic bacteriuria. Clinical significance and management. Int J Antimicrob Agents, 2003;22:S45-S47.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.949-9] Leon EA, Jacober SJ, Sobel JD, et al. Prevalence and risk factors for vaginal Candida colonization in women with type 1 and type 2 diabetes. BAC Infect Dis, 2002;2:1.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9410-10] Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, et al. Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations. Ann Thorac Surg, 1997;63:356-361.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9411-11] Aalone DL, Genuit T, Tracy JK, et al. Surgical site infections: Reanalysis of risk factors. J Surg Res, 2002;103:89-95.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9412-12] Dronge AS, Perkal AF, Kancir S, et al. Long-term glycemic control and postoperative infectious complications. Arch Surg, 2006;141:375-380.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9413-13] Thomsen RW, Hundborg HH, Lervang HH, et al. Diabetes mellitus as a risk and prognostic factor for community-acquired bacteremia due to Enterobacteria: A 10-year, population-based study among adults. Clin Infect Dis, 2005;40:628-631.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9414-14] Bishara J, Peled N, Samra Z, et al. Infective endocarditis in diabetic and non-diabetic patients. Scand J Infect Dis, 2004;36:795-798.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

זיהומים בחולי סוכרת
Infections in diabetic patients

עיגול כחול - הסמל העולמי לסוכרת
ICD-10	Chapter E 10.–Chapter E 14.
ICD-9	250
MeSH	C18.452.394.750
יוצר הערך	פרופ' מיכאל דן

@@ שורה 1: / שורה 1: @@
-{{ערך בבדיקה}}
 {{מחלה
-|תמונה=[[קובץ:Blue circle for diabetes.svg|250px]]
+|תמונה=[[קובץ:Blue circle for diabetes.png|250px]]
 |כיתוב תמונה=עיגול כחול - הסמל העולמי לסוכרת
 |שם עברי=זיהומים בחולי סוכרת
@@ שורה 13: / שורה 12: @@
 }}
 {{הרחבה|סוכרת}}
 החולה ה[[סוכרת]]י מועד ללקות במחלות זיהומיות בשכיחות גבוהה יותר ובאופן קשה יותר, כאשר התמותה מזיהומים גבוהה פי שלוש בסוכרתיים מאשר בלא-סוכרתיים. על הרופא להיות מודע לקיומם של זיהומים ייחודיים בחולי הסוכרת ולאופי החמור או העיקש שלהם, לפעול יחד עם החולה למניעת הגורמים המעודדים התפתחות זיהומים, לטפל בהם נמרצות במידת הצורך, להקפיד על איזון הסוכרת, לדאוג לקבלת חיסונים במועדם ולהתמיד בטיפול בכפות הרגליים.
-האם זיהומים נפוצים יותר בחולי סוכרת? למרות הדעה הרווחת שמחלת הסוכרת גורמת לתחלואת-יתר של מחלות זיהומיות, לא קיימת הוכחה מוצקה לקשר זה(1). התוצאות של מחקרים שונים לא פעם סותרות, כשהסיבות לכך נובעות משימוש בשיטות בדיקה לא אחידות, העדר קבוצת ביקורת או בחירה של קבוצת ביקורת לא מתאימה. משפיעים נוספים הם שימוש במאגרי מידע לא אמינים וקיומם של גורמים מעוותים, כגון הנטייה הרבה יותר של חולי סוכרת לבקש סיוע רפואי. עם זאת, ידוע שמחלות זיהומיות מסוימות נפוצות יותר בקרב חולי סוכרת, ואילו אחרות מופיעות באופן בלעדי כמעט בחולים אלה(1,2). יתרה מזאת, הקשר בין סוכרת לבין זיהומים הוא דו-כיווני, כיוון שמחלה זיהומית פעילה יכולה לשבש את איזון הסוכרת.
+למרות הדעה הרווחת שמחלת הסוכרת גורמת לתחלואת-יתר של מחלות זיהומיות, לא קיימת הוכחה מוצקה לקשר זה{{הערה|שם=הערה1| Joshi N, Caputo GM, Weitekamp MR, Karchmer AW, '''Infections in patients with diabetes mellitus'''. N Engl J Med. 1999 Dec 16;341(25):1906-12.}}. התוצאות של מחקרים שונים לא פעם סותרות, כשהסיבות לכך נובעות משימוש בשיטות בדיקה לא אחידות, העדר קבוצת ביקורת או בחירה של קבוצת ביקורת לא מתאימה. משפיעים נוספים הם שימוש במאגרי מידע לא אמינים וקיומם של גורמים מעוותים, כגון הנטייה הרבה יותר של חולי סוכרת לבקש סיוע רפואי. עם זאת, ידוע שמחלות זיהומיות מסוימות נפוצות יותר בקרב חולי סוכרת, ואילו אחרות מופיעות באופן בלעדי כמעט בחולים אלה{{הערה|שם=הערה1}}, {{הערה|שם=הערה2|Muller LM, Gorter KJ, Hak E, Goudzwaard WL, Schellevis FG, Hoepelman AI, Rutten GE. '''Increased risk of common infections in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus.'''. Clin Infect Dis. 2005 Aug 1;41(3):281-8. Epub 2005 Jun 16.}}. יתרה מזאת, הקשר בין סוכרת לבין זיהומים הוא דו-כיווני, כיוון שמחלה זיהומית פעילה יכולה לשבש את איזון הסוכרת.
-זיהומים הם הגורם השכיח ביותר להתפתחות חמצת קטוטית (Keto acidosis), ואחראים לכמחצית ממקרי המוות בעת החמצת. בנוסף, רבות נכתב על תפקידם האפשרי של זיהומים שונים בפתוגנזה (pathogenesis) של [[סוכרת מסוג 1]]. כך, למשל, נמצא קשר הדוק בין [[אדמת]] מלידה לבין סוכרת. נגיפים אחרים שהוזכרו בהקשר זה הם נגיפי המעיים (אנטרווירוסים, Entero virus), נגיפי [[רוטה]] (Rota virus) ו[[נגיף ציטומגלו]] (CMV, Cytomegalovirus). על פי השערה שהועלתה לאחרונה, רעלן חיידקי (bafilomycin A1), המיוצר על ידי זני Streptomyces (חיידק סביבתי), יכול לגרום להרס של תאי ביתא בלבלב(3).
+זיהומים הם הגורם השכיח ביותר להתפתחות חמצת קטוטית ([[Diabetic ketoacidosis|Ketoacidosis]]), ואחראים לכמחצית ממקרי המוות בעת החמצת. בנוסף, רבות נכתב אודות תפקידם האפשרי של זיהומים שונים בפתוגנזה (Pathogenesis) של [[סוכרת מסוג 1]]. כך, למשל, נמצא קשר הדוק בין [[אדמת]] מלידה (Congenital rubella) לבין סוכרת. נגיפים אחרים שהוזכרו בהקשר זה הם נגיפי המעיים (אנטרווירוסים, Enterovirus), נגיפי [[רוטה]] (Rotavirus) ו[[נגיף ציטומגלו]] (CMV, Cytomegalovirus). בתחילת שנות האלפיים הועלתה השערה כי רעלן חיידקי (Bafilomycin A1), המיוצר על ידי זני Streptomyces (חיידק סביבתי), יכול לגרום להרס של תאי ביתא (ß) בלבלב{{הערה|שם=הערה3| Lammi N, Karvonen M, Tuomilehto J. '''Do microbes have a causal role in type 1 diabetes?''' Med Sci Monit. 2005 Mar;11(3):RA63-9.}}.
-==אפידמיולוגיה==
 ==אטיולוגיה==
@@ שורה 26: / שורה 22: @@
 ===תפקוד המערכת החיסונית אצל הסוכרתיים===
-רגישות היתר של חולים סוכרתיים לזיהומים מסוימים מוסברת על ידי שיבושים ופגמים במנגנוני ההגנה שתועדו בחולים אלה. הירידה בתחושה עקב פגיעה עצבית ואספקת דם לקויה, תורמות לפגיעה ברצף מעטה העור של הגוף, המשמש כחיץ בין עולם המיקרואורגניזמים (Microorganisms) לבין הרקמות. סדקים, חתכים ופצעים בעור הינם ממצא נפוץ אצל סוכרתיים, ומשמשים פתח כניסה דרכו חודרים חיידקים המצויים על פני העור ובסביבתו, לתוך הרקמות הבריאות.
+רגישות היתר של חולים סוכרתיים לזיהומים מסוימים מוסברת על ידי שיבושים ופגמים במנגנוני ההגנה שתועדו בחולים אלה. הירידה בתחושה עקב פגיעה עצבית ואספקת דם לקויה, תורמות לפגיעה ברצף מעטה העור של הגוף, המשמש כחיץ בין עולם המיקרואורגניזמים (Microorganisms) לבין הרקמות. סדקים, חתכים ופצעים בעור הם ממצא נפוץ אצל סוכרתיים, ומשמשים פתח כניסה דרכו חודרים חיידקים המצויים על פני העור ובסביבתו, לתוך הרקמות הבריאות.
 בחולה הסוכרתי, רבים ממרכיבי המערכת החיסונית מתפקדים באופן לקוי. הדבר נכון במיוחד כשמדובר בתפקוד כדוריות הדם הלבנות לסוגיהן, בעיקר במצב של סוכרת בלתי מאוזנת (ועוד יותר כשקיימת חמצת קטוטית).
-ליקויים תועדו בכל שלבי הפעולה של הלויקוציטים הפולימורפונוקלאריים (Polymorphonuclear leukocytes), החל משלב ההתגייסות ועד שלב הקטילה; נמצאה גם יכולת ירודה של פרץ חימצוני (Respiratory Burst) בתאים אלה. תפקודים אלה משתפרים עם איזון הסוכרת. המונוציטים (Monocytes) של הסוכרתיים מתאפיינים ביכולת כמוטכסיס (Chemotaxis) ירודה, ובנוסף, יכולת הבליעה של תאים אלה משובשת ובלתי ניתנת לתיקון על ידי הוספת [[אינסולין]].
+ליקויים תועדו בכל שלבי הפעולה של הלויקוציטים הפולימורפונוקלאריים (Polymorphonuclear leukocytes), החל משלב ההתגייסות ועד שלב הקטילה; נמצאה גם יכולת ירודה של פרץ חימצוני (Respiratory Burst) בתאים אלה. תפקודים אלה משתפרים עם איזון הסוכרת. המונוציטים (Monocytes) של הסוכרתיים מתאפיינים ביכולת כמוטכסיס (Chemotaxis) ירודה, ובנוסף, יכולת הבליעה של תאים אלה משובשת ובלתי ניתנת לתיקון על ידי הוספת [[אינסולין]] (Insulin).
-הפגיעה במנגנון החיסון התאי בסוכרתיים מתבטאת בתגובה מופחתת של לימפוציטים (Lymphocytes) היקפיים לגירוי על ידי Phytohaemagglutinin ואנטיגנים (antigens) של סטפילוקוק זהוב (SA, Staphylococcus aureus),  בתגובה משובשת בתבחיני עור לבדיקת החיסון התאי, ובהפרעה בייצור Interleukin-2{{כ}} (2-IL), ללא קשר לרמת הסוכר. הוספת [[אבץ]] בחולים החסרים אותו, משפרת את תפקוד הלימפוציטים (Lymphocytes).
+הפגיעה במנגנון החיסון התאי בסוכרתיים מתבטאת בתגובה מופחתת של לימפוציטים (Lymphocytes) היקפיים לגירוי על ידי Phytohaemagglutinin ואנטיגנים (Antigens) של סטפילוקוק זהוב (SA, Staphylococcus aureus),  בתגובה משובשת בתבחיני עור לבדיקת החיסון התאי, ובהפרעה בייצור Interleukin-2{{כ}} (2-IL), ללא קשר לרמת הסוכר. הוספת [[אבץ]] בחולים החסרים אותו, משפרת את תפקוד הלימפוציטים.
-רמות המשלים תקינות אצל רוב החולים בסוכרת. אצל כרבע מהם יש חסר במשלים ([[מרכיב משלים - Complement - C4|מרכיב משלים C4]]), אך לממצא זה אין משמעות קלינית (אין שכיחות יתר של זיהומים על ידי חיידקים בעלי קופסית). רמות סוכר גבוהות משבשות את תהליך סימון הפתוגנים (Opsonization) על ידי התקשרות הסוכר לאתר הפעיל של [[מרכיב משלים - Complement - C3|מרכיב משלים C3]].
+רמות המשלים (Complement) תקינות אצל רוב החולים בסוכרת. אצל כרבע מהם יש חסר במשלים (ב[[מרכיב משלים - Complement - C4|מרכיב משלים C4]],{{כ}} Complement 4), אך לממצא זה אין משמעות קלינית [אין שכיחות יתר של זיהומים שנגרמו על ידי חיידקים בעלי קפסולה (Capsule)]. רמות סוכר גבוהות משבשות את תהליך האופסוניזציה (Opsonization) על ידי התקשרות הסוכר לאתר הפעיל של [[מרכיב משלים - Complement - C3|מרכיב משלים C3]]{{כ}} (Complement 3).
-רמות הנוגדנים תקינות והתגובה החיסונית של החולים ל[[חיסון נגד זיהומים פנוימוקוקיים - Pneumococcal vaccine|תרכיב הפנוימוקוקלי]] (Pneumococcal vaccine) ולחיסונים אחרים, זהה לזאת של האוכלוסייה הבריאה(1).
+רמות הנוגדנים תקינות והתגובה החיסונית של החולים ל[[חיסון נגד זיהומים פנוימוקוקיים - Pneumococcal vaccine|חיסון הפנוימוקוקלי]] (Pneumococcal vaccine) ולחיסונים אחרים, זהה לזאת של האוכלוסייה הבריאה{{הערה|שם=הערה1}}.
-מחוללים חיידקיים מסוימים נפוצים יותר בסוכרתיים, או במילים אחרות, חולי סוכרת מתייצגים עם יותר זיהומים שנגרמו על ידי מחוללים אלה: סטרפטוקוק מקבוצה B{{כ}} (Group B Streptococcus ,‏GBS) {{כ}}(33 אחוזים מכלל הלוקים בזיהומים על ידי חיידק זה הם חולי סוכרת), Klebsiella{{כ}} (60-30 אחוזים), Salmonella enteritidis וקנדידה (Candida). זיהומים על ידי SA נחשבו כנפוצים יותר בקרב סוכרתיים, אך במחקרים מאוחרים יותר לא נמצא שזיהומים אלה אכן שכיחים או חמורים יותר בחולי סוכרת(1). חלק מהזיהומים שרווחים בקרב חולי הסוכרת נפוצים יותר בקבוצה זאת מאשר בכלל האוכלוסייה, ואילו אחרים כמעט בלעדיים לסוכרתיים (טבלה 1).
+===מחוללים חיידקיים===
+מחוללים חיידקיים מסוימים נפוצים יותר בסוכרתיים, או במילים אחרות, חולי סוכרת מתייצגים עם יותר זיהומים שנגרמו על ידי המחוללים הבאים: סטרפטוקוק מקבוצה B{{כ}} (Group B Streptococcus ,‏GBS) {{כ}}(33 אחוזים מכלל הלוקים בזיהומים שנגרמו על ידי חיידק זה הם חולי סוכרת), Klebsiella{{כ}} (60-30 אחוזים), Salmonella enteritidis וקנדידה (Candida). זיהומים שנגרמו על ידי SA נחשבו כנפוצים יותר בקרב סוכרתיים, אך במחקרים מאוחרים יותר לא נמצא שזיהומים אלה אכן שכיחים או חמורים יותר בחולי סוכרת{{הערה|שם=הערה1}}. חלק מהזיהומים שרווחים בקרב חולי הסוכרת נפוצים יותר בקבוצה זאת מאשר בכלל האוכלוסייה, ואילו אחרים כמעט בלעדיים לסוכרתיים (טבלה 1).
 ===טבלה 1: זיהומים בחולי סוכרת===
 [[קובץ:זיהוםסוכרת.JPG|מרכז|550px]]
 ==קליניקה==
 ===זיהומי עור ורקמות רכות===
+במאמר סקירה שפורסם בשנת 2005 נמצא שיעור גבוה יותר של [[זיהומי עור]] וריריות בחולי סוכרת, מאשר בחולי [[יתר לחץ דם]]. בחולי סוכרת מסוג 1 הייתה גם נטיית יתר לזיהומים חוזרים, שהוסברה על ידי הנשאות הגבוהה יותר של SA בחולים אלה עקב הזרקת אינסולין{{הערה|שם=הערה2}}. מחקרים קודמים הניבו תוצאות סותרות.
+SA גורם ל-Folliculitis, ל-Furunculosis או למורסות (Abscess) שיכולות להסתבך לעתים ב[[הלם זיהומי|אלח דם]] (Sepsis), [[דלקת פנים הלב]] (Endocarditis) ו[[דלקת העצם]] (Osteomyelitis).
+Erythrasma היא זיהום עור שטחי הנגרם על ידי Corynebacterium minutissimum. הנגעים האופייניים הם כתמיים, קשקשיים ומגרדים; ממוקמים בעיקר במפשעות ויכולים להיראות כפטרת של העור.
+הזיהום מגיב ל-[[t:Erythromycin|Erythromycin]]  או לתמיסת [[t:Clindamycin|Clindamycin]].
+זיהום שנגרם על ידי קנדידה מופיע בעיקר בריריות ובחלקי העור הלחים והחמים, כמו השדיים באישה, הירכיים והמפשעות. זיהומים אלה נפוצים יותר בסוכרתיים שמנים, במיוחד אחרי נטילת [[טיפול אנטיביוטי|אנטיביוטיקה]] וכשהסוכרת לא מאוזנת.
+הטיפול יכלול בדרך כלל [[t:Antifungals for topical use - D01A|משחה אנטי-פטרייתית]] או תכשיר פומי כגון [[t:Fluconazol|Fluconazol]].
+זיהומים נמקיים - ברוב המקרים (90 אחוזים) של Necrotizing fascitis הזיהום הוא רב-חיידקי, מעורב, שנגרם על ידי מספר זנים, בעיקר גרם-שליליים [E. coli {{כ}}(Escherichia coli) ואחרים] ואנאארובים (Anaerobes){{כ}} (Bacteroides fragilis ואחרים) - (סוג 1). במיעוט המקרים הגורם הוא [[סטרפטוקוק מקבוצה A]]{{כ}} (GAS, Group A Streptococcus) - (סוג 2); זיהום שנגרם על ידי Clostridium הוא נדיר. זיהומים אלה ממוקמים בעיקר בגפיים ובדופן הבטן. Fournier gangrene עלולה להתפשט לפרינאום (Perineum) ולבטן.
-בסקר שפורסם לאחרונה נמצא שיעור גבוה יותר של [[זיהומי עור]] וריריות בחולי סוכרת, מאשר בחולי [[יתר לחץ דם]]. בחולי [[סוכרת מסוג 1]] הייתה גם נטיית יתר לזיהומים חוזרים, שהוסברה על ידי הנשאות הגבוהה יותר של SA בחולים אלה עקב הזרקת [[אינסולין]](2). מחקרים קודמים הניבו תוצאות סותרות. SA גורם לדלקת זקיקי השיער (Folliculitis), ל-Furunculosis או למורסות שיכולות להסתבך לעתים ב[[הלם זיהומי|אלח דם]] (Sepsis), [[דלקת פנים הלב]] (Endocarditis) ודלקת העצם. Erythrasma היא זיהום עור שטחי הנגרם על ידי Corynebacterium minutissimum. הנגעים האופייניים הם כתמיים, קשקשיים ומגרדים; ממוקמים בעיקר במפשעות ויכולים להיראות כפטרת של העור. הזיהום מגיב ל[[t:Erythromycin|Erythromycin]]  או לתמיסת [[t:Clindamycin|Clindamycin]]. זיהום על ידי קנדידה מופיע בעיקר בריריות ובחלקים הלחים והחמים של העור, כמו השדיים אצל האישה, הירכיים והמפשעות. זיהומים אלה נפוצים יותר בסוכרתיים שמנים, במיוחד אחרי נטילת אנטיביוטיקה וכשהסוכרת אינה מאוזנת. הטיפול יכלול בדרך כלל משחה אנטי-פטרייתית או תכשיר פומי כגון [[t:Fluconazol|Fluconazol]].
+הביטוי ההתחלתי של הזיהומים הנמקיים מתאפיין בכאב עז וברעילות מערכתית, ללא מתאם להיקף הממצאים המקומיים. בהמשך תופענה בועות ונמק של הרקמות, ובצילום רנטגן ניתן יהיה לזהות גז תוך-רקמתי (כשמדובר בזיהום רב-חיידקי).
-ברוב המקרים (90 אחוזים) של זיהומים נמקיים של החיתולית (Necrotizing fascitis) מדובר בזיהומים רב-חיידקיים, מעורבים, שנגרמים על ידי מספר זנים, בעיקר גרם-שליליים (E. coli ואחרים) ואנאארובים (Bacteroides fragilis ואחרים) - ([[סוכרת סוג 1|סוג 1]]). במיעוט המקרים הגורם הוא סטרפטוקוק מקבוצה A {{כ}} (GAS, Group A Streptococcus) - ([[סוכרת סוג 2|סוג 2]]); זיהום על ידי Clostridium נדיר. זיהומים אלה ממוקמים בעיקר בגפיים ובדופן הבטן. דלקת חיתולית באזור אברי המין (Fournier gangrene) עלולה להתפשט לחיץ הנקבים (Perineum) ולבטן. הביטוי ההתחלתי של הזיהומים הנמקיים מתאפיין בכאב עז וברעילות מערכתית, ללא מתאם להיקף הממצאים המקומיים. בהמשך תופענה בועות ונמק של הרקמות, ובצילום רנטגן ניתן לזהות גז תוך-רקמתי (כשמדובר בזיהום רב-חיידקי). הטיפול יונחה על פי המחוללים האפשריים: כיסוי רחב טווח בזיהומים נמקיים מסוג I המכוון כנגד חיידקים גרם-שליליים וחיידקים אנאארובים, או [[t:Clindamycin|Clindamycin]] עם [[t:Beta-lactam antibacterials, penicillins - J01C|Penicillin]] בזיהום סטרפטוקוקלי (וכן מתן Gamma-globulin תוך-ורידי). הטרייה מוקדמת ונרחבת של הרקמות הנמקיות הנה מרכיב חיוני של הטיפול. (זיהום [[כף רגל סכרתית|רגל סוכרתית]] - ראה בהמשך). זיהומים בכפות הידיים שכיחים פחות מברגליים, אך בעלי תחזית יותר קשה.
+הטיפול יונחה על ידי המחוללים האפשריים: כיסוי רחב טווח בזיהומים נמקיים מסוג 1 המכוון כנגד חיידקים גרם-שליליים וחיידקים אנאארובים, או Clindamycin עם [[t:Beta-lactam antibacterials, penicillins - J01C|Penicillin]] בזיהום סטרפטוקוקלי (וכן מתן [[אימונוגלובולין|Gamma-globulin]] תוך-ורידי). הטרייה מוקדמת ונרחבת של הרקמות הנמקיות היא מרכיב חיוני בטיפול.
-==זיהומי חלל הפה==
+זיהום [[כף רגל סכרתית|רגל סוכרתית]] - ראו בהמשך.
+זיהומים בכפות הידיים שכיחים פחות מברגליים, אך בעלי תחזית יותר קשה.
+===זיהומי חלל הפה===
 שני סוגי זיהומים נפוצים בסוכרתיים:
 * [[מחלות חניכיים|דלקת חניכיים]] (Gingivitis) - שכיחותה תלויה בגיל החולה ובמשך הסוכרת, סיבוכיה ורמת הסוכר בדם
-* פטרת הלשון (Candida) - שכיחה יותר במעשנים ובמרכיבי שיניים תותבות, אך אינה קשורה, קרוב לוודאי, במשך המחלה ובמצב איזון הסוכרת
+* פטרת הלשון (קנדידה) - שכיחה יותר ב[[עישון|מעשנים]] ובמרכיבי שיניים תותבות, אך אינה קשורה, קרוב לוודאי, במשך המחלה ובמצב איזון הסוכרת
+===דלקת ריאות===
+קיימים נתונים סותרים לגבי נטיית היתר של חולי הסוכרת ללקות ב[[דלקת ריאות]] ולסבול מסיבוכיה{{הערה|שם=הערה1}}. על פי דיווחים קודמים, קיימת שכיחות יתר של דלקות ריאה הנגרמות על ידי חיידקים הנפוצים פחות באוכלוסייה הכללית, כגון SA ומתגים גרם-שליליים (Gram negative rods) (בעיקר סוג Klebsiella){{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}. זיהומים ריאתיים אלה עלולים להיות חמורים מהרגיל ודורשים טיפול ממושך יותר. לעומת זאת, נראה שדלקת ריאות הנגרמת על ידי החיידק הנפוץ פנוימוקוקוס (Streptococcus pneumonia) אינה שכיחה יותר בסוכרתיים מאשר בכלל האוכלוסייה, אך אצל חולי סוכרת היא נוטה להסתבך יותר באלח דם ובתמותה. מחקר שפורסם בשנת 2005 הניב ממצאים שונים: בהשוואה לחולים בדלקת ריאות שאינם סוכרתיים, לא נמצאו הבדלים במגוון המחוללים החיידקיים, ולא נמצא שיעור גבוה יותר של בקטרמיה (Bacteremia) או אמפיאמה (Empyema) [אם כי נצפו יותר מקרים של תפליט פלוירלי (Pleural effusion)], אך התמותה הייתה רבה יותר{{הערה|שם=הערה4| Falguera A, Pifarre R, Aartin A, et al. Etiology and outcome of community-acquired pneumonia in patients with diabetes mellitus. Chest, 2005;128:3233-3239.}}.
+יש לעודד חולי סוכרת לקבל חיסון נגד חיידק הפנוימוקוקוס.
-==דלקת ריאות==
+סוכרתיים חולי [[שפעת - Influenza|שפעת]] מועדים יותר לפתח דלקת ריאות חיידקית ולהסתבך בחמצת קטוטית. הפגיעה בסיליה (Cilia) שבדרכי הנשימה בחולי שפעת והשיעור הגבוה של נשאות SA בסוכרתיים, מועידה אותם לדלקת ריאות על ידי חיידק זה{{הערה|שם=הערה1}}. חשוב לכן, להקפיד על קבלת [[חיסון נגד שפעת - Influenza vaccines|חיסון נגד שפעת]] מדי עונה.
-קיימים נתונים סותרים לגבי נטיית היתר של חולי הסוכרת ללקות ב[[דלקת ריאות]] ולסבול מסיבוכים שלה(1). על פי דיווחים קודמים, קיימת שכיחות יתר של דלקות ריאה הנגרמות על ידי חיידקים הנפוצים פחות באוכלוסייה הכללית, כגון SA ומתגים גרם-שליליים (בעיקר Klebsiella) (1). זיהומים ריאתיים אלה עלולים להיות חמורים מהרגיל ודורשים טיפול ממושך יותר. לעומת זאת, נראה ש[[דלקת ריאות]] הנגרמת על ידי החיידק הנפוץ פנוימוקוקוס (Streptococcus pneumonia) אינה שכיחה יותר בסוכרתיים מאשר בכלל האוכלוסייה, אך אצל חולי סוכרת היא נוטה להסתבך יותר ב[[אלח דם]] (Sepsis) ובתמותה. מחקר שפורסם לאחרונה הניב ממצאים שונים: בהשוואה לחולים ב[[דלקת ריאות]] שאינם סוכרתיים, לא נמצאו הבדלים במגוון המחוללים החיידקיים, לא נמצא שיעור גבוה יותר של Bacteremia או ממגלת (Empyema) (אם כי נצפו יותר מקרים עם תפליט צידרי), אך התמותה הייתה רבה יותר(4). יש לעודד חולי סוכרת לקבל [[חיסון נגד זיהומים פנוימוקוקיים - Pneumococcal vaccine|תרכיב נגד חיידק הפנוימוקוקוס]]. סוכרתיים חולי [[שפעת - Influenza|שפעת]] מועדים יותר לפתח [[דלקת ריאות]] חיידקית ולהסתבך בחמצת קטוטית. הפגיעה במערכת השוטונים בדרכי הנשימה בחולי [[שפעת - Influenza|שפעת]] והשיעור הגבוה של נשאות SA בסוכרתיים מועידה אותם ל[[דלקת ריאות]] על ידי חיידק זה(1). חשוב לכן, להקפיד על קבלת [[חיסון נגד שפעת - Influenza vaccines|חיסון נגד שפעת]] מדי עונה. שחפת שכיחה פי ארבע בחולי סוכרת לעומת כלל האוכלוסייה, ולכן מומלץ לטפל בשחפת סמויה כשהתגובה ל[[תבחין טוברקולין בשיטת המנטו - (Tuberculin test (mantoux|תבחין העור]] היא פחות מ-10 מ״מ.
+[[שחפת]] (Tuberculosis) שכיחה פי ארבע בחולי סוכרת לעומת כלל האוכלוסייה, ולכן מומלץ לטפל בשחפת סמויה כשהתגובה ל[[תבחין טוברקולין בשיטת המנטו - (Tuberculin test (mantoux|תבחין העור]] (Tuberculin test, Mantoux) היא פחות מ-10 מ"מ (מילימטר).
-==זיהומים בדרכי השתן והמין==
+===זיהומים בדרכי השתן והמין===
-לא ברור האם התחלואה בזיהומים בדרכי השתן רבה יותר בסוכרתיים. לפי רוב הפרסומים, הצורך באשפוז והתמותה אינם עולים על אלה שבכלל האוכלוסייה, אם כי יתכן שמשך האשפוז ארוך יותר בחולי סוכרת(5). הגורם הנפוץ לזיהומים בדרכי השתן, E. coli, נוטה להיצמד יותר לאורואפיתל (Uroepithelium) של נשים סוכרתיות. קיימת אי-בהירות לגבי השאלה - האם בקטריוריה אי-תסמינית (Asymptomatic bacteriuria) שכיחה יותר בנשים סוכרתיות? במחקרים שונים נמצאה שכיחות יתר של פי 4-2 בהשוואה לנשים לא סוכרתיות, ואילו בדיווחים אחרים לא נמצא הבדל משמעותי(6).
+לא ברור האם התחלואה ב[[זיהום בדרכי השתן|זיהומים בדרכי השתן]] רבה יותר בסוכרתיים. לפי רוב הפרסומים, הצורך באשפוז והתמותה אינם עולים על אלה שבכלל האוכלוסייה, אם כי יתכן שמשך האשפוז ארוך יותר בחולי סוכרת{{הערה|שם=הערה5| Nicolle LE. Urinary tract infection in diabetes. Curr Opin Infect Dis, 2005;18:49-53.}}.
-שיעור המחוללים בחולי סוכרת שאינם E. coli ואחוז הבידודים העמידים לאנטיביוטיקה גבוהים יותר מבלא-סוכרתיים. Scholes ועמיתיה מצאו לאחרונה, שסוכרת מהווה גורם סיכון משמעותי להופעת [[דלקת כליות]] אצל נשים בקהילה(7). התמונה הקלינית של [[דלקת כליות]] בחולי סוכרת דומה לזאת שבלא-סוכרתיים, אם כי מעורבות דו-צדדית נפוצה אצלם יותר(1).
+הגורם הנפוץ לזיהומים בדרכי השתן, E. coli, נוטה להיצמד יותר ל-Uroepithelium של נשים סוכרתיות. בנוסף, שיעור המחוללים בחולי סוכרת שאינם E. coli ואחוז הבידודים העמידים לאנטיביוטיקה גבוהים יותר מבלא-סוכרתיים.
-סיבוכים מסוימים של זיהום בדרכי השתן נפוצים יותר בחולי סוכרת(1): דלקת כליות נפחתית (Emphysematous Pyelonephritis, ראה בהמשך), מורסה סב-כלייתית, דלקת כליות קסנטוגרנולומית (Xanthogranulomatous Pyelonephritis), ונמק פטמתי (Papillary Necrosis). מורסה סב-כלייתית נגרמת לרוב על ידי מחוללים של דרכי השתן (בעיקר E. coli), אך בכחמישית מהחולים הגורם הוא SA. סימנים קליניים המרמזים להימצאותה של המורסה (גוש במותן או בבטן) קיימים רק בכרבע מהחולים, והאבחנה תיקבע על ידי בדיקת על-שמע. נמק פטמתי נובע מאספקת דם לקויה לרקמה ומתבטא בכאב במותן, בחום גבוה, בשתן דמי ובהתדרדרות מהירה בתפקוד הכליה(1). עיכוב בשיפור הקליני של דלקת הכליות לאחר התחלת טיפול מתאים יכול לרמז על קיומו של אחד מהסיבוכים הללו. לא הוכח שטיפול בבקטריוריה אי-תסמינית בחולות סוכרת מונע זיהומים תסמיניים, ועל כן אין זה מומלץ לטפל בבקטריוריה אי-תסמינית בסוכרתיות(8). לעומת זאת, זיהום תסמיני בחולי סוכרת מוגדר כזיהום מסובך, ועל כן הטיפול בו ממושך יותר. כך, למשל, הטיפול בזיהום של השלפוחית לא יינתן למשך שלושה ימים בלבד, אלא יימשך חמישה-שבעה ימים.
+לא ברור האם בקטריוריה אי-תסמינית (Asymptomatic bacteriuria) שכיחה יותר בנשים סוכרתיות. במחקרים שונים נמצאה שכיחות יתר של פי 4-2 בהשוואה לנשים לא סוכרתיות, ואילו בדיווחים אחרים לא נמצא הבדל משמעותי{{הערה|שם=הערה6| Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria in diabetic women. Diabetes Care, 2000;23:722-723.}}.
-קנדידה מתיישבת לעתים שכיחות בדרכי השתן של החולה הסוכרתי ויכולה לגרום לדלקת בשלפוחית השתן ובכליות, לכדור פטרייתי (Fungus Ball), למורסה כלייתית, למורסה סב-כלייתית ואף לדלקת כליות נפחתית. האבחנה בין נשאות לזיהום ממשי אינה פשוטה, ויש להיעזר בנוכחות מוגלה בשתן (Pyuria) ובכימות הצמיחה. הממצא של קנדידה בשתן חולף מעצמו ברוב המקרים; הוצאתו של צנתר שלפוחית יכולה להחיש את התהליך. הסבירות שCandiduria תסתבך בזיהום של הכליות ובCandidemia נמוכה (אם כי לעתים, נוכחות קנדידה בשתן היא משנית לCandidemia). עיקור תרופתי של השתן יכול להיעשות על ידי
+בשנת 2005 פירסמו Scholes ועמיתיה מחקר שמצא כי סוכרת מהווה גורם סיכון משמעותי להופעת פיאלונפריטיס (Pyelonephritis) אצל נשים בקהילה{{הערה|שם=הערה7| Scholes D, Hooton TA, Roberts PL, et al. Risk factors associated with acute pyelonephritis in healthy women. Ann Intern Aed, 2005;142:20-27.}}. התמונה הקלינית של פיאלונפריטיס בחולי סוכרת דומה לזאת שבלא-סוכרתיים, אם כי מעורבות דו-צדדית נפוצה אצלם יותר{{הערה|שם=הערה1}}.
-[[t:Amphotericin b|Amphotericin B]] במתן תוך-ורידי, בשטיפות של השלפוחית עם [[t:Amphotericin b|Amphotericin B]], או באמצעות [[t:Fluconazol|Fluconazol]] במתן פומי. פטרת הנרתיק נפוצה בקרב סוכרתיות וקשה יותר לטיפול. שיעור הנשאות של קנדידה בנרתיק גבוה יותר, בעיקר בחולות [[סוכרת מסוג 1]] (41 אחוזים, פי שניים יותר מב[[סוכרת סוג 2|סוג 2]]). נמצא גם שיעור גבוה של נשאות של Candida glabrata, בעיקר אצל [[סוכרת סוג 2|סוכרתיות מסוג 2]] (56 אחוזים). כמו כן, נמצא מתאם בין נשאות קנדידה לבין רמת [[המוגלובין - Hemoglobin - A1C|HbA1c]]{{כ}}(9).
-==דלקת נפחתית של כיס מרה - Emphysematous Cholecystitis==
+סיבוכים מסוימים של זיהום בדרכי השתן נפוצים יותר בחולי סוכרת(1): פיאלונפריטיס נפחתית (Emphysematous Pyelonephritis, ראה בהמשך), מורסה סב-כלייתית (Perirenal abscess), פיאלונפריטיס קסנטוגרנולומטוטית (Xanthogranulomatous Pyelonephritis), ונמק פטמתי (Papillary Necrosis).
-כשליש מהמקרים של דלקת נפחתית של כיס מרה מופיעים בחולי סוכרת. הזיהום נפוץ יותר בקרב גברים ו[[אבני מרה - Gallstones|אבני מרה]] מתועדות רק במחצית המקרים. הזיהום יכול להיות אלים. הביטוי הקליני דומה לזה של [[דלקת חדה של כיס המרה - Acute cholecystitis|דלקת כיס-מרה חריפה]], אך הסיבוכים שכיחים יותר: נמק, התנקבות ותמותה בשיעור גבוה (פי ארבע מבכלל האוכלוסייה). התפשטות הגז מרקמת כיס המרה לדופן הבטן הינה סימן לחומרה. האבחון נעשה על ידי הדגמת גז בצילום רגיל או טומוגרפיה. הטיפול כולל כריתה לאלתר של כיס המרה ומתן אנטיביוטיקה עם כיסוי מתאים.
+* מורסה סב-כלייתית נגרמת לרוב על ידי מחוללים של דרכי השתן (בעיקר E. coli), אך בכחמישית מהחולים הגורם הוא SA. סימנים קליניים המרמזים להימצאותה של המורסה (גוש במותן או בבטן) קיימים רק בכרבע מהחולים, והאבחנה תיקבע על ידי [[בדיקות על-שמע|בדיקת על-שמע]] (Ultrasound)
+* נמק פטמתי נובע מאספקת דם לקויה לרקמה ומתבטא בכאב במותן, ב[[חום]] גבוה, ב[[המטוריה|שתן דמי]] (Hematuria) וב[[פגיעה כלייתית|התדרדרות מהירה בתפקוד הכליה]]{{הערה|שם=הערה1}}
-==זיהום פולשני/ממאיר של האוזן החיצונית - [[ בעיות אף אוזן גרון בחולי סוכרת#Malignant (necrotizing) External Otitis MEO|{{כ}}Invasive (Malignant) External Otitis]]==
+עיכוב בשיפור הקליני של פיאלונפריטיס לאחר התחלת טיפול מתאים יכול לרמז על קיומו של אחד מהסיבוכים הללו.
-זיהום המופיע כמעט אך ורק אצל סוכרתיים, ונגרם ברוב רובם של המקרים על ידי פסאודומונס (Pseudomonas aeruginosa). הגם שמהלך הזיהום אינו סוער, עלולים להתפתח סיבוכים קשים בעקבות חדירת החיידק לכלי הדם והתפשטותו לעבר בסיס הגולגולת, העצבים והמוח. גורמי הסיכון הם סוכרת בלתי-מאוזנת, גיל קשיש ונזק קודם לתעלה. הביטויים ההתחלתיים הם הפרשה מהאוזן, כאב פועם של האוזן - בעיקר בשעות הלילה, נפיחות ורגישות של הרקמות סביב האוזן וירידה בשמיעה (חום גוף לרוב תקין). בבדיקה של תעלת האוזן ניתן להבחין באודם ניכר, בצקת, רקמת גרנולציה ופוליפים (Polyps) אופייניים. התמותה ללא טיפול מגיעה ל50 אחוזים.
+לא הוכח שטיפול בבקטריוריה אי-תסמינית בחולות סוכרת מונע זיהומים תסמיניים, ועל כן אין זה מומלץ לטפל בבקטריוריה אי-תסמינית בסוכרתיות{{הערה|שם=הערה8| Raz R. Asymptomatic bacteriuria. Clinical significance and management. Int J Antimicrob Agents, 2003;22:S45-S47.}}. לעומת זאת, זיהום תסמיני בחולי סוכרת מוגדר כזיהום מסובך, ועל כן הטיפול בו ממושך יותר. כך, למשל, הטיפול בזיהום של שלפוחית השתן לא יינתן למשך שלושה ימים בלבד, אלא יימשך חמישה-שבעה ימים.
-בשנים האחרונות, מאז למדו הרופאים להכיר את ייחודו של זיהום זה ורמת המודעות עליו עלתה, השתפרה רבות התחזית שלו בזכות האבחון והטיפול המוקדמים. הטיפול כולל הטריה של רקמת הגרעון בתעלה ומתן תרופה יעילה נגד חיידק הפסאודומונס;{{כ}} [[t:Ciprofloxacin|Ciprofloxacin]] הינה בחירה יעילה ונוחה כיוון שהיא מאפשר טיפול פומי, אך לאחרונה אנו עדים לשיעור עמידות גבוה של בידודי P. aeruginosa לתכשיר זה. במצבים חמורים יותר יינתן טיפול תוך-ורידי בתכשיר אנטי-פסאודומונס אחד או בשני תכשירים. משך הטיפול ארבעה-שמונה שבועות.
+קנדידה מתיישבת לעתים שכיחות בדרכי השתן של החולה הסוכרתי ויכולה לגרום לדלקת בשלפוחית השתן, פיאלונפריטיס, כדור פטרייתי (Fungus Ball), מורסה כלייתית ומורסה סב-כלייתית ואף לפיאלונפריטיס נפחתית. האבחנה בין נשאות לזיהום ממשי אינה פשוטה, ויש להיעזר בנוכחות מוגלה בשתן (Pyuria) ובכימות הצמיחה.
-==מוקורמיקוזיס של האף והמוח [[בעיות אף אוזן גרון בחולי סוכרת#Rhinocerebral mucormycosis) RCM)|{{כ}}Rhinocerebral Mucormycosis]]==
+הממצא של קנדידה בשתן חולף מעצמו ברוב המקרים; הוצאתו של צנתר משלפוחית השתן יכולה להחיש את התהליך. הסבירות ש-Candiduria תסתבך בזיהום של הכליות וב-Candidemia נמוכה (אם כי לעתים, נוכחות קנדידה בשתן היא משנית ל-Candidemia). עיקור תרופתי של השתן יכול להיעשות על ידי [[t:Amphotericin b|Amphotericin B]] במתן תוך-ורידי, בשטיפות של שלפוחית השתן עם Amphotericin B, או באמצעות Fluconazol במתן פומי.
-זהו זיהום פטרייתי נדיר, אך בעל דרגת חומרה גבוהה, שמתפתח אצל סוכרתיים, לרוב במצב של חמצת קטוטית. סרום של חולים בחמצת קטוטית אינו מעכב את העובש Rhizopus oryzae, וריכוז ברזל גבוה מחיש את צמיחתו. מדובר בעובש נפוץ בטבע, המצוי גם על פני הלחם ובירקות. העובש מתיישב תחילה באף ובסינוסים הסמוכים לו ומתפשט משם במהירות לרקמות הרכות השכנות, לתוך ארובת העין ועד למוח. הסימנים הראשונים של הזיהום כוללים כאב באזור ארובת העין, תחושת מלאות באף והפרשה דמית מהאף [עקב יכולתו של העובש לחדור לכלי הדם ולגרום לפקקת (Thrombosis) ונמק של הרקמה]. בהמשך יופיעו בלט עין (Proptosis), בצקת לחמיות (Chemosis), נמק שחור בחיך או ברירית האף, חום גבוה ו[[כאב ראש]].
+פטרת הנרתיק נפוצה בקרב סוכרתיות וקשה יותר לטיפול. שיעור הנשאות של קנדידה בנרתיק גבוה יותר, בעיקר בחולות סוכרת מסוג 1 (41 אחוזים, פי שתיים יותר מב[[סוכרת סוג 2]]).
-הסיבוכים כוללים פגיעה בעצבי הגולגולת - שיתוק עין, פקקת של הגת המחילתית (Cavernous sinus) וכלי הדם בצוואר - שיתוק פלג גוף, ורדמת (lethargy) יש לחשוד בחולים בחמצת קטוטית שאינם מתעוררים למרות שיפור מטבולי.
+נמצא גם שיעור גבוה של נשאות של Candida glabrata, בעיקר אצל סוכרתיות מסוג 2 (56 אחוזים). כמו כן, נמצא מתאם בין נשאות קנדידה לבין רמת [[המוגלובין - Hemoglobin - A1C|HbA1c]]{{כ}}{{הערה|שם=הערה9| de Leon EA, Jacober SJ, Sobel JD, et al. Prevalence and risk factors for vaginal Candida colonization in women with type 1 and type 2 diabetes. BAC Infect Dis, 2002;2:1.}}.
-האבחנה נקבעת על ידי זיהוי קורי העובש בדגימה (Biopsy) של רקמה נמקית. ניתן להצמיח את העובש בתרבית אך תוצאות שליליות אינן נדירות. הטיפול, שחייב להתבצע בדחיפות, כולל שילוב של הרחקת הרקמות הנמקיות בניתוח, מתן תרופה אנטי-פטרייתית, כגון [[t:Amphotericin b|Amphotericin B]], לתוך הווריד ואיזון הסוכרת.
+===דלקת נפחתית של כיס מרה - Emphysematous Cholecystitis===
-==דלקת כליות נפחתית Emphysematous Pyelonephritis==
+כשליש מהמקרים של דלקת נפחתית של כיס המרה מופיעים בחולי סוכרת. הזיהום נפוץ יותר בקרב גברים ו[[אבני מרה - Gallstones|אבני מרה]] מתועדות רק במחצית המקרים. הזיהום יכול להיות אלים.
-למעלה מ-90 אחוזים מהמקרים מתרחשים בחולי סוכרת. כחמישית מהחולים מסתבכים בנמק פטמיתי. אשריכיה קולי אחראי ל-70-50 אחוזים מהמקרים. הגז נוצר כתוצאה מפירוק הסוכר על ידי א. קולי. כאשר דלקת כליות בסוכרתי מאחרת להגיב לטיפול (התמשכות החום מעבר לשלושה-ארבעה ימים), יש לחשוב על אפשרות של דלקת כליות נפחתית. צילום בטן רגיל יחמיץ הממצא בשליש מהמקרים, ואז ניתן להיעזר בטומוגרפיה מחשבית.
+הביטוי הקליני דומה לזה של [[דלקת חדה של כיס המרה - Acute cholecystitis|דלקת כיס-מרה חריפה]], אך הסיבוכים שכיחים יותר: נמק, התנקבות ותמותה בשיעור גבוה (פי ארבע מבכלל האוכלוסייה). התפשטות הגז מרקמת כיס המרה לדופן הבטן היא סימן לחומרה.
-דלקת נפחתית יכולה להופיע גם בשלפוחית ותתבטא בנוכחות אוויר בשתן (pneumaturia). הטיפול האנטיביוטי ההתחלתי יכוון נגד מתגים גרם-שליליים תוך התחשבות בתבנית המקומית של רגישויות לאנטיביוטיקה, ובהמשך, על פי תוצאות בדיקת הרגישות של הבידוד. בהתאם לצורך, יש לבצע ניקוז מילעורי ולעתים אף כריתה של האיבר המעורב בתהליך. יש להקפיד על איזון הסוכרת.
+האבחון נעשה על ידי הדגמת גז בצילום רגיל או [[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT, Computed Tomography).
-==זיהום רגל סוכרתית==
+הטיפול כולל [[כריתה לפרוסקופית של המרירה - Laparoscopic cholecystectomy|כריתה של כיס המרה]] לאלתר, ומתן אנטיביוטיקה עם כיסוי מתאים.
-לזיהום של [[כף רגל סוכרתית|רגל סוכרתית]] השלכות רפואיות וכלכליות כבדות: זאת הסיבה הלא-טראומתית העיקרית לקטיעת רגליים בעולם המפותח, והאחראית למספר הגדול ביותר של ימי אשפוז בקרב סוכרתיים. השינויים הפתופיזיולוגיים המתרחשים בכפות הרגליים אצל חולי הסוכרת מכשירים את הקרקע להופעת זיהומים מקומיים: ה[[פגיעה בעצבים ההיקפיים]] (Neuropathy) גורמת לירידה בתחושה, שמועידה להופעת [[פצע לחץ - זיהוי, אבחון, טיפול ומניעה - Pressure ulcer- detection, diagnosis, treatment and prevention|פצעי לחץ]] (כיב פלנטרי - Plantar ulcer), פצעי דקירה וסדקים בעור. האיסכמיה (Ischemia) בגפיים יוצרת מחסור במטבוליטים (Metabolites) חיוניים ובחמצן, והדבר מתבטא בריפוי איטי של פצעים. הפגיעה במעטפת העור מאפשרת הופעת זיהומים בכף הרגל, שיכולים להסתבך עד כדי כריתת רגל. דלקת של רקמה תת עורית (cellulitis) בחולים אלה נגרמת על ידי זני Staphylococcus, זני Streptococcus ו-Enterococcus. זיהום נמקי נגרם על ידי תערובת חיידקים הכוללת, בנוסף לקודמים, גם מתגים גרם-שליליים וחיידקים אנאארוביים. הזיהום השטחי יכול להתפשט לעומק הרקמות הרכות ולעצם, ואף להסתבך ברעילות מערכתית. הואיל ותרביות מהכיב כמעט תמיד חיוביות, אבחון הזיהום הוא קליני (נוכחות סמני דלקת, הפרשה מוגלתית), וממצאי התרבית נועדו רק לכוון את הטיפול ולא להעמיד את האבחנה.
+===זיהום פולשני/ממאיר של האוזן החיצונית - ‏Invasive (Malignant) External Otitis===
-הטיפול האמפירי (empirical) בדלקת של רקמה תת עורית יכלול תכשירים פומיים יעילים נגד חיידקים גרם-חיוביים: [[t:Cloxacillin|Cloxacillin]],{{כ}} Ceforal{{כ}} ([[t:Cefalexin|Cefalexin]]),{{כ}} [[אוגמנטין - Augmentin]]{{כ}} (Amoxicillin-Clavulonic acid),{{כ}} [[t:Clindamycin|Clindamycin]]. זיהומים נמקיים יטופלו בתכשירים רחבי טווח (כגון [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] ו-[[t:מטרונידזול - Metronidazole|Metronidazole]],{{כ}} [[t:eftriaxone|Ceftriaxone]] ו-[[t:מטרונידזול - Metronidazole|Metronidazole]],{{כ}} [[t:Ertapenem|Ertapenem]],{{כ}} [[t:Moxifloxacin|Moxifloxacin]],{{כ}} [[t:Piperacillin|Piperacillin]]-[[t:Tazobactam|Tazobactam]]. כשקיים נמק, חשוב לדאוג להטריה יסודית של הרקמות הפגומות ולעקוב באופן צמוד אחר מצב החיות של הרקמות. אך החשוב מכל הוא הטיפול המונע: מניעת הופעת כיבים ופצעים אחרים על ידי ניטור מצב התחושה העצבית והתאמת נעליים למבנה כף רגלו של החולה, טיפול מיידי ונמרץ בכיב כדי להביא לריפויו לפני שיזדהם, וטיפול בזיהום בעודו באיבו כדי למנוע כריתת הגפה.
+זיהום פולשני/ממאיר של האוזן החיצונית [{{כ}}[[בעיות אף אוזן גרון בחולי סוכרת#Malignant (necrotizing) External Otitis MEO|{{כ}}Invasive (Malignant) External Otitis]]{{כ}}] הוא זיהום המופיע כמעט אך ורק אצל סוכרתיים, ונגרם ברוב רובם של המקרים על ידי פסאודומונס (Pseudomonas aeruginosa). הגם שמהלך הזיהום אינו סוער, עלולים להתפתח סיבוכים קשים בעקבות חדירת החיידק לכלי הדם והתפשטותו לעבר בסיס הגולגולת, העצבים והמוח. גורמי הסיכון הם סוכרת בלתי-מאוזנת, גיל קשיש ונזק קודם לתעלה.
-==זיהומים אחר-ניתוחיים==
+הביטויים ההתחלתיים הם הפרשה מהאוזן, כאב פועם של האוזן - בעיקר בשעות הלילה, נפיחות ורגישות של הרקמות סביב האוזן ו[[לקות שמיעה|ירידה בשמיעה]] (חום הגוף לרוב תקין). בבדיקה של תעלת האוזן ניתן להבחין באודם ניכר, בצקת, רקמת גרעון (Granulation tissue) ופוליפים (Polyps) אופייניים. התמותה ללא טיפול מגיעה ל-50 אחוזים.
-חולי סוכרת העוברים ניתוח מועדים יותר לפתח זיהומים אחר-ניתוחיים מאשר חולים לא סוכרתיים. נטייה זאת תועדה במספר מחקרים בחולים שעברו ניתוח מעקפים(10) וגם בניתוחים אחרים(11). איזון קפדני של ערכי הסוכר מפחית את שיעור הזיהומים(12).
+בתחילת שנות האלפיים, מאז למדו הרופאים להכיר את ייחודו של זיהום זה ורמת המודעות אליו עלתה, השתפרה רבות התחזית שלו בזכות האבחון והטיפול המוקדמים.
-==אלח דם - Sepsis==
+הטיפול כולל הטריה של רקמת הגרעון בתעלה ומתן תרופה יעילה נגד חיידק הפסאודומונס;{{כ}} [[t:Ciprofloxacin|Ciprofloxacin]] הינה בחירה יעילה ונוחה כיוון שהיא מאפשרת טיפול פומי, על אף שכבר בעשור הראשון של שנות האלפיים נצפה שיעור עמידות גבוה של בידודי פסאודומונס לתכשיר זה. במצבים חמורים יותר יינתן טיפול תוך-ורידי בתכשיר אנטי-פסאודומונאלי אחד או בשני תכשירים. משך הטיפול ארבעה-שמונה שבועות.
-זיהום במערכת הדם יכול להיגרם כתוצאה מחדירת חיידקים לדם מאיבר מזוהם, כגון הכליות, או להתפתח באופן ראשוני ללא סימני זיהום מוקדי. חיידקים מסוימים גורמים ל[[הלם זיהומי|אלח דם]] בשכיחות גבוהה יותר בסוכרתיים: GBS וחיידקי מעיים כגון E. coli. [[הלם זיהומי|אלח דם]] שנגרם על ידי חיידקי מעיים נפוץ פי שלוש בחולי סוכרת מאשר בלא-סוכרתיים ומקורו לרוב בדרכי השתן, אם כי חלקם היחסי של המחוללים דומה בשתי האוכלוסיות(13). המהלך של [[הלם זיהומי|אלח הדם]] אצל סוכרתיים לרוב קשה יותר מאשר בכלל האוכלוסייה. לעומת זאת, בקרב חולי [[דלקת פנים הלב]] לא נמצא הבדל בחומרת המחלה אצל סוכרתיים בהשוואה לחולים שאינם סוכרתיים; גם שיעור הזיהומים על ידי SA היה זהה בשתי הקבוצות(14).
+===מוקורמיקוזיס של האף והמוח - ‏Rhinocerebral Mucormycosis===
+[[בעיות אף אוזן גרון בחולי סוכרת#Rhinocerebral mucormycosis) RCM)|{{כ}}Rhinocerebral Mucormycosis]] הוא זיהום פטרייתי נדיר, אך בעל דרגת חומרה גבוהה, שמתפתח אצל סוכרתיים, לרוב במצב של חמצת קטוטית. סרום (Serum) של חולים בחמצת קטוטית אינו מעכב את העובש Rhizopus oryzae, וריכוז [[ברזל - Iron|ברזל]] גבוה מחיש את צמיחתו. מדובר בעובש נפוץ בטבע, המצוי גם על פני הלחם ובירקות. העובש מתיישב תחילה באף ובסינוסים הסמוכים לו ומתפשט משם במהירות לרקמות הרכות השכנות, לתוך ארובת העין ועד למוח.
+הקליניקה הראשונית של הזיהום כוללת כאב באזור ארובת העין, תחושת מלאות באף והפרשה דמית מהאף [עקב יכולתו של העובש לחדור לכלי הדם ולגרום ל[[פקקת ורידים|פקקת]] (Thrombosis) ונמק של הרקמה]. בהמשך יופיעו בלט עין (Proptosis), בצקת לחמיות (Chemosis), נמק שחור בחיך או ברירית האף, חום גבוה ו[[כאב ראש]]. הסיבוכים כוללים פגיעה בעצבי הגולגולת - שיתוק עין, פקקת של ה-Cavernous sinus ושל כלי הדם בצוואר - שיתוק פלג גוף, ולתרגיה (Lethargy) יש לחשוד בחולים בחמצת קטוטית שאינם מתעוררים למרות שיפור מטבולי.
+האבחנה נקבעת על ידי זיהוי קורי העובש בדגימה (Biopsy) של רקמה נמקית. ניתן להצמיח את העובש בתרבית אך תוצאות שליליות אינן נדירות.
+הטיפול, שחייב להתבצע בדחיפות, כולל שילוב של הרחקת הרקמות הנמקיות בניתוח, מתן תרופה אנטי-פטרייתית, כגון Amphotericin B, לתוך הווריד ואיזון הסוכרת.
+===פיאלונפריטיס נפחתית - Emphysematous Pyelonephritis===
+למעלה מ-90 אחוזים מהמקרים מתרחשים בחולי סוכרת. כחמישית מהחולים מסתבכים בנמק פטמתי. E. coli אחראי ל-70-50 אחוזים מהמקרים. הגז נוצר כתוצאה מפירוק הסוכר על ידי E. coli.
+כאשר פיאלונפריטיס בסוכרתי מאחרת להגיב לטיפול (המשכות החום מעבר לשלושה-ארבעה ימים), יש לחשוב על אפשרות של פיאלונפריטיס נפחתית.
+צילום בטן רגיל יחמיץ הממצא בשליש מהמקרים, ואז ניתן להיעזר בטומוגרפיה ממוחשבת.
+דלקת נפחתית יכולה להופיע גם בשלפוחית השתן ותתבטא בנוכחות אוויר בשתן (Pneumaturia).
+הטיפול האנטיביוטי ההתחלתי יכוון נגד מתגים גרם-שליליים תוך התחשבות בתבנית המקומית של רגישויות לאנטיביוטיקה, ובהמשך על פי תוצאות בדיקת הרגישות של הבידוד. בהתאם לצורך, יש לבצע ניקוז מילעורי ולעתים אף כריתה של האיבר המעורב בתהליך. יש להקפיד על איזון הסוכרת.
+===זיהום רגל סוכרתית===
+{{הרחבה|כף רגל סוכרתית}}
+לזיהום של רגל סוכרתית השלכות רפואיות וכלכליות כבדות: זאת הסיבה הלא-טראומתית העיקרית לקטיעת רגליים בעולם המפותח, והאחראית למספר הגדול ביותר של ימי אשפוז בקרב סוכרתיים. השינויים הפתופיזיולוגיים (Pathophysiologic) המתרחשים בכפות הרגליים אצל חולי הסוכרת מכשירים את הקרקע להופעת זיהומים מקומיים:
+ה[[נוירופתיה סוכרתית - Diabetic neuropathy|פגיעה בעצבים ההיקפיים]] (Peripheral neuropathy) גורמת לירידה בתחושה, שמועידה להופעת [[פצע לחץ - זיהוי, אבחון, טיפול ומניעה - Pressure ulcer- detection, diagnosis, treatment and prevention|פצעי לחץ]] (כיב פלנטרי, Plantar ulcer), פצעי דקירה וסדקים בעור. האיסכמיה (Ischemia) בגפיים יוצרת מחסור במטבוליטים (Metabolites) חיוניים ובחמצן, והדבר מתבטא בריפוי איטי של פצעים. הפגיעה במעטפת העור מאפשרת הופעת זיהומים בכף הרגל, שיכולים להסתבך עד כדי כריתת רגל.
+צלוליטיס (Cellulitis) בחולים אלה נגרמת על ידי זני Staphylococcus, זני Streptococcus ו-Enterococcus. זיהום נמקי נגרם על ידי תערובת חיידקים הכוללת, בנוסף לקודמים, גם מתגים גרם-שליליים וחיידקים אנאארוביים. הזיהום השטחי יכול להתפשט לעומק הרקמות הרכות ולעצם, ואף להסתבך ברעילות מערכתית. הואיל ותרביות מהכיב כמעט תמיד חיוביות, אבחון הזיהום הוא קליני (נוכחות [[סמני דלקת]], הפרשה מוגלתית), וממצאי התרבית נועדו רק לכוון את הטיפול ולא להעמיד את האבחנה.
+הטיפול האמפירי (Empiric treatment) בצלוליטיס יכלול תכשירים פומיים יעילים נגד חיידקים גרם-חיוביים: [[Cloxacillin]],{{כ}} Ceforal{{כ}} ([[Cefalexin]]),{{כ}} [[t:אוגמנטין - Augmentin|Augmentin]]{{כ}} (Amoxicillin-Clavulonic acid),{{כ}} Clindamycin. זיהומים נמקיים יטופלו בתכשירים רחבי טווח (כגון [[Cefuroxime]] ו-[[Metronidazole]],{{כ}} [[Ceftriaxone]] ו-Metronidazole,{{כ}} [[Ertapenem]],{{כ}} [[Moxifloxacin]],{{כ}} [[Piperacillin]]-[[Tazobactam]]). כשקיים נמק, חשוב לדאוג להטריה יסודית של הרקמות הפגומות ולעקוב באופן צמוד אחר מצב החיות של הרקמות. אך החשוב מכל הוא הטיפול המונע: מניעת הופעת כיבים ופצעים אחרים על ידי ניטור מצב התחושה העצבית והתאמת נעליים למבנה כף רגלו של החולה, טיפול מיידי ונמרץ בכיב כדי להביא לריפויו לפני שיזדהם, וטיפול בזיהום בעודו באיבו כדי למנוע כריתת הגפה.
+===זיהומים בתר-ניתוחיים===
+חולי סוכרת העוברים ניתוח מועדים יותר לפתח זיהומים בתר-ניתוחיים מאשר חולים לא סוכרתיים. נטייה זאת תועדה במספר מחקרים בחולים שעברו ניתוח מעקפים{{הערה|שם=הערה10| Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, et al. [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations. Ann Thorac Surg, 1997;63:356-361.}} וגם בניתוחים אחרים{{הערה|שם=הערה11| Aalone DL, Genuit T, Tracy JK, et al. Surgical site infections: Reanalysis of risk factors. J Surg Res, 2002;103:89-95.}}. איזון קפדני של ערכי הסוכר מפחית את שיעור הזיהומים{{הערה|שם=הערה12| Dronge AS, Perkal AF, Kancir S, et al. Long-term glycemic control and postoperative infectious complications. Arch Surg, 2006;141:375-380.}}.
+===אלח דם - Sepsis===
+זיהום במערכת הדם יכול להיגרם כתוצאה מחדירת חיידקים לדם מאיבר מזוהם, כגון הכליות, או להתפתח באופן ראשוני ללא סימני זיהום מוקדי. חיידקים מסוימים גורמים לאלח דם בשכיחות גבוהה יותר בסוכרתיים: GBS וחיידקי מעיים כגון E. coli. אלח דם שנגרם על ידי חיידקי מעיים נפוץ פי שלוש בחולי סוכרת מאשר בלא-סוכרתיים ומקורו לרוב בדרכי השתן, אם כי חלקם היחסי של המחוללים דומה בשתי האוכלוסיות{{הערה|שם=הערה13| Thomsen RW, Hundborg HH, Lervang HH, et al. Diabetes mellitus as a risk and prognostic factor for community-acquired bacteremia due to Enterobacteria: A 10-year, population-based study among adults. Clin Infect Dis, 2005;40:628-631.}}. המהלך של אלח הדם אצל סוכרתיים לרוב קשה יותר מאשר בכלל האוכלוסייה. לעומת זאת, בקרב חולי דלקת פנים הלב לא נמצא הבדל בחומרת המחלה אצל סוכרתיים בהשוואה לחולים שאינם סוכרתיים; גם שיעור הזיהומים שנגרמו על ידי SA היה זהה בשתי הקבוצות{{הערה|שם=הערה14|Bishara J, Peled N, Samra Z, et al. Infective endocarditis in diabetic and non-diabetic patients. Scand J Infect Dis, 2004;36:795-798.}}.
 ===טבלה 2: רמזים קליניים לזיהומים ייחודיים בחולי סוכרת וסיבוכיהם===
@@ שורה 115: / שורה 174: @@
 {| border="1" align="center"
 |-
-! הרמז !! מחלה\סיבוך
+! מחלה\סיבוך !! הרמז
 |-
+! Erythrasma (לאו דווקא פטרת)
 ! אודם וגרד במפשעות
-! אריתרסמה (Erythrasma), (לאו דווקא פטרת)
 |-
+! Necrotizing Fascitis
 ! כאב עז ורעילות מערכתית ללא מתאם למיעוט הממצאים המקומיים
-! זיהום נמקי של החיתולית (Necrotizing Fascitis)
 |-
+! מורסה, נמק פטמתי
 ! עיכוב בשיפור הקליני של דלקת הכליות לאחר התחלת טיפול מתאים
-! מורסה, נמק פטמתי
 |-
+! דלקת פולשנית של האוזן החיצונית
 ! הפרשה מהאוזן, כאב פועם של האוזן, בעיקר בשעות הלילה
-! דלקת פולשנית של האוזן החיצונית
 |-
+! Mucormycosis
 ! כאב באזור ארובת העין, תחושת מלאות באף, והפרשה דמית מהאף
-! [[בעיות אף אוזן גרון בחולי סוכרת#Rhinocerebral mucormycosis) RCM)|{{כ}}Mucormycosis]]
 |-
+! Mucormycosis
 ! חולה בחמצת קטוטית שאינו מתעורר למרות שיפור מטבולי
-! [[בעיות אף אוזן גרון בחולי סוכרת#Rhinocerebral mucormycosis) RCM)|{{כ}}Mucormycosis]]
 |}
-==סיכום==
-החולה הסוכרתי מועד ללקות במחלות זיהומיות בשכיחות גבוהה יותר, באופן קשה יותר, או שניהם גם יחד. התמותה מזיהומים גבוהה פי שלוש בסוכרתיים מבלא-סוכרתיים. לפיכך, על הרופא להיות מודע לקיומם של זיהומים ייחודיים בחולי הסוכרת ולאופי החמור או העיקש שלהם (טבלה 2). כמו כן, החולה ורופאו מצווים לתת את הדעת למניעת הגורמים המעודדים את התפתחות הזיהומים, ולטפל בהם באופן נמרץ לכשיופיעו. יש להקפיד על איזון הסוכרת; יש לדאוג לקבלת חיסונים במועדם ([[חיסון נגד שפעת - Influenza vaccines|חיסון נגד שפעת]] מדי עונה, [[חיסון נגד זיהומים פנוימוקוקיים - Pneumococcal vaccine|חיסון נגד פנוימוקוקוס]]); וכן להקפיד ולהתמיד בטיפול בכפות הרגליים למניעת פגיעה בשלמות העור, ולהגיב בהקדם במידה והופיע סיבוך כזה.
 ==ביבליוגרפיה==
@@ שורה 144: / שורה 199: @@
 <blockquote>
 <div style="text-align: left; direction: ltr">
+{{הערות שוליים}}
-# Joshi N, Caputo GA, Wietekamp AR, et al. Infections in patients with diabetes mellitus. N Engl J Med ,1999;341:1906-1912.
-# Auller LA, Gorter JA, Hak E, et al. Increased risk of common infections in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus. Clinical Infectious Diseases, 2005;41:281-288.
-# Lammi N, Karvonen A, Tuomilehto J. Do microbes have a causal role in type 1 diabetes? Aed Sci Aonit, 2005;11:RA63־69.
-# Falguera A, Pifarre R, Aartin A, et al. Etiology and outcome of community-acquired pneumonia in patients with diabetes mellitus. Chest, 2005;128:3233-3239.
-# Nicolle LE. Urinary tract infection in diabetes. Curr Opin Infect Dis, 2005;18:49-53.
-# Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria in diabetic women. Diabetes Care, 2000;23:722-723.
-# Scholes D, Hooton TA, Roberts PL, et al. Risk factors associated with acute pyelonephritis in healthy women. Ann Intern Aed, 2005;142:20-27.
-# Raz R. Asymptomatic bacteriuria. Clinical significance and management. Int J Antimicrob Agents, 2003;22:S45-S47.
-# de Leon EA, Jacober SJ, Sobel JD, et al. Prevalence and risk factors for vaginal Candida colonization in women with type 1 and type 2 diabetes. BAC Infect Dis, 2002;2:1.
-# Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, et al. [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations. Ann Thorac Surg, 1997;63:356-361.
-# Aalone DL, Genuit T, Tracy JK, et al. Surgical site infections: Reanalysis of risk factors. J Surg Res, 2002;103:89-95.
-# Dronge AS, Perkal AF, Kancir S, et al. Long-term glycemic control and postoperative infectious complications. Arch Surg, 2006;141:375-380.
-# Thomsen RW, Hundborg HH, Lervang HH, et al. Diabetes mellitus as a risk and prognostic factor for community-acquired bacteremia due to Enterobacteria: A 10-year, population-based study among adults. Clin Infect Dis, 2005;40:628-631.
-# Bishara J, Peled N, Samra Z, et al. Infective endocarditis in diabetic and non-diabetic patients. Scand J Infect Dis, 2004;36:795-798.
 </div>
 </blockquote>