זיהומים בחולי סוכרת - Infections in diabetic patients

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

זיהומים בחולי סוכרת
Infections in diabetic patients
עיגול כחול - הסמל העולמי לסוכרת
ICD-10	Chapter E 10.–Chapter E 14.
ICD-9	250
MeSH	C18.452.394.750
יוצר הערך	פרופ' מיכאל דן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת

החולה הסוכרתי מועד ללקות במחלות זיהומיות בשכיחות גבוהה יותר ובאופן קשה יותר, כאשר התמותה מזיהומים גבוהה פי שלושה בסוכרתיים מאשר בלא-סוכרתיים. על הרופא להיות מודע לקיומם של זיהומים ייחודיים לחולי הסוכרת ולאופי החמור או העיקש שלהם, לפעול יחד עם החולה למניעת הגורמים המעודדים התפתחות זיהומים, לספל בהם נמרצות במידת הצורך, להקפיד על איזון הסוכרת, לדאוג לקבלת חיסונים במועדם ולהתמיד בטיפול בכפות הרגליים.

האם זיהומים נפוצים יותר בחולי סוכרת? למרות הדעה הרווחת, שמחלת הסוכרת גורמת לתחלואת-יתר במחלות זיהומיות, אין לקשר הזה הוכחה מוצקה (1). התוצאות של מחקרים שונים לא פעם סותרות, כשהסיבות לכך נובעות משימוש בשיטות בדיקה לא-אחידות, מהעדר קבוצת ביקורת או מבחירה בקבוצת ביקורת לא מתאימה. משפיעים נוספים הם שימוש במאגרי מידע לא אמינים, וקיומם של גורמים מעוותים, כגון הנטייה הרבה יותר של חולי סוכרת לבקש סיוע רפואי. עם זאת, ידוע שמחלות זיהומיות מסוימות נפוצות יותר בקרב חולי סוכרת, ואילו אחרות מופיעות באופן בלעדי כמעט בחולים אלה (1,2). יתרה מזאת, הקשר בין סוכרת לבין זיהומים דו-סטרי, כיוון שמחלה זיהומית פעילה יכולה לשבש את איזון הסוכרת.

זיהומים הם הגורם השכיח ביותר להתפתחות חמצת קטוטית, ואחראים לכמחצית ממקרי המוות בעת החמצת. בנוסף, נכתב רבות על תפקידם האפשרי של זיהומים שונים בפתוגנזה של סוכרת מסוג 1. כך, למשל, נמצא קשר הדוק בין אדמת מלידה לבין סוכרת. נגיפים אחרים שהוזכרו בהקשר זה הם נגיפי המעיים (אנטרווירוסים), נגיפי רוטה ונגיף ציטומגלו (CMV). על פי השערה שהועלתה לאחרונה, רעלן חיידקי (bafilomycin A1), המיוצר על ידי זני Streptomyces (חיידק סביבתי), יכול לגרום להרס של תאי ביתא בלבלב (3).

תפקוד המערכת החיסונית אצל הסוכרתיים

רגישות היתר של סוכרתיים לזיהומים מסוימים מוסברת על ידי שיבושים ופגמים במנגנוני ההגנה שתועדו בחולים אלה. הירידה בתחושה עקב פגיעה עצבית ואספקת דם לקויה, תורמות לפגיעה ברצף מעטה העור של הגוף, המשמש כחיץ בין עולם המיקרואורגניזמים לבין הרקמות. סדקים, חתכים ופצעים בעור הינם ממצא נפוץ אצל סוכרתיים, ומשמשים פתח כניסה דרכו חודרים חיידקים המצויים על פני העור ובסביבתו, לתוך הרקמות הבריאות.

בחולה הסוכרתי, רבים ממרכיבי המערכת החיסונית מתפקדים באופן לקוי. הדבר נכון במיוחד כשמדובר בתפקוד כדוריות הדם הלבנות לסוגיהן, בעיקר במצב של סוכרת בלתי מאוזנת [ועוד יותר כשקיימת חמצת קטוטית (Keto acidosis)].

ליקויים תועדו בכל שלבי הפעולה של הלויקוציטים הפולימורפונוקלאריים (Polymorphonuclear leukocytes), החל בשלב ההתגייסות ועד שלב הקטילה; נמצאה גם יכולת ירודה של פרץ חימצוני (Respiratory Burst) בתאים אלה. תפקודים אלה משתפרים עם איזון הסוכרת. המונוציטים (Monocytes) של הסוכרתיים מתאפיינים ביכולת כמוטכסיס (Chemotaxis) ירודה, ובנוסף, יכולת הבליעה של תאים אלה משובשת ובלתי ניתנת לתיקון על ידי הוספת אינסולין.

הפגיעה במנגנון החיסון התאי בסוכרתיים מתבטאת בתגובה מופחתת של לימפוציטים (Lymphocytes) היקפיים לגירוי על ידי Phytohaemagglutinin ואנטיגנים (antigens) של סטפילוקוק זהוב (SA, Staphylococcus aureus), בתגובה משובשת בתבחיני עור לבדיקת החיסון התאי, ובהפרעה בייצור Interleukin-2 ‏ (2-IL), ללא קשר לרמת הסוכר. הוספת אבץ בחולים החסרים אותו, משפרת את תפקוד הלימפוציטים (Lymphocytes).

רמות המשלים תקינות אצל רוב החולים בסוכרת. אצל כרבע מהם יש חסר במשלים (מרכיב משלים C4), אך לממצא זה אין משמעות קלינית (אין שכיחות יתר של זיהומים על ידי חיידקים בעלי קופסית). רמות סוכר גבוהות משבשות את תהליך סימון הפתוגנים (Opsonization) על ידי התקשרות הסוכר לאתר הפעיל של מרכיב משלים C3.

רמות הנוגדנים תקינות והתגובה החיסונית של החולים לתרכיב הפנוימוקוקלי (Pneumococcal vaccine) ולחיסונים אחרים, זהה לזאת של האוכלוסייה הבריאה (1).

מחוללים חיידקיים מסוימים נפוצים יותר בסוכרתיים, או במילים אחרות, חולי סוכרת מיוצגים ביותר בזיהומים על ידי מחוללים אלה: סטרפטוקוק מקבוצה B ‏ (Group B Streptococcus ,‏GBS) ‏(33 אחוזים מכלל הלוקים בזיהומים על ידי חיידק זה הם חולי סוכרת), Klebsiella ‏ (60-30 אחוזים), Salmonella enteritidis וקנדידה (Candida). זיהומים על ידי SA נחשבו כנפוצים יותר בקרב סוכרתיים, אך במחקרים מאוחרים יותר לא נמצא שזיהומים אלה אכן שכיחים או חמורים יותר בחולי סוכרת (1). חלק מהזיהומים שרווחים בקרב חולי הסוכרת נפוצים יותר בקבוצה זאת מאשר בכלל אוכלוסייה, ואילו אחרים כמעט בלעדיים לסוכרתיים (טבלה 1).

טבלה 1: זיהומים בחולי סוכרת

זיהומי עור ורקמות רכות

בסקר שפורסם לאחרונה נמצא שיעור גבוה יותר של זיהומי עור וריריות בחולי סוכרת, מאשר בחולי יתר לחץ דם. בחולי סוכרת מסוג 1 הייתה גם נטיית יתר לזיהומים חוזרים, שהוסברה על ידי הנשאות הגבוהה יותר של SA בחולים אלה עקב הזרקת אינסולין (2). מחקרים קודמים הניבו תוצאות סותרות. SA גורם לדלקת זקיקי השיער (Folliculitis), ל-Furunculosis או למורסות שיכולות להסתבך לעתים באלח דם (Sepsis), דלקת פנים הלב (Endocarditis) ודלקת העצם. Erythrasma היא זיהום עור שטחי הנגרם על ידי Corynebacterium minutissimum. הנגעים האופייניים הם כתמיים, קשקשיים ומגרדים; ממוקמים בעיקר במפשעות ויכולים להיראות כפטרת של העור. הזיהום מגיב לErythromycin או לתמיסת Clindamycin. זיהום על ידי קנדידה מופיע בעיקר בריריות ובחלקים הלחים והחמים של העור, כמו השדיים אצל האישה, הירכיים והמפשעות. זיהומים אלה נפוצים יותר בסוכרתיים שמנים, במיוחד אחרי נטילת אנטיביוטיקה וכשהסוכרת אינה מאוזנת. הטיפול יכלול בדרך כלל משחה אנטי-פטרייתית או תכשיר פומי כגון Fluconazol.

ברוב המקרים (90 אחוז) של זיהומים נמקיים של החיתולית (Necrotizing fascitis) מדובר בזיהומים רב-חיידקיים, מעורבים, שנגרמים על ידי מספר זנים, בעיקר גרם-שליליים (E. coli ואחרים) ואנאארובים (Bacteroides fragilis ואחרים) - (סוג 1). במיעוט המקרים הגורם הוא סטרפטוקוק מקבוצה A ‏ (GAS, Group A Streptococcus) - (סוג 2); זיהום על ידי Clostridium נדיר. זיהומים אלה ממוקמים בעיקר בגפיים ובדופן הבטן. דלקת חיתולית באזור אברי המין (Fournier gangrene) עלולה להתפשט לחיץ הנקבים (Perineum) ולבטן. הביטוי ההתחלתי של הזיהומים הנמקיים מתאפיין בכאב עז וברעילות מערכתית, ללא מתאם להיקף הממצאים המקומיים. בהמשך תופענה בועות ונמק של הרקמות, ובצילום רנטגן ניתן לזהות גז תוך-רקמתי (כשמדובר בזיהום רב-חיידקי). הטיפול יונחה על פי המחוללים האפשריים: כיסוי רחב טווח בזיהומים נמקיים מסוג I המכוון כנגד חיידקים גרם-שליליים וחיידקים אנאארובים, או Clindamycin עם Penicillin בזיהום סטרפטוקוקלי (וכן מתן Gamma-globulin תוך-ורידי). הטרייה מוקדמת ונרחבת של הרקמות הנמקיות הנה מרכיב חיוני של הטיפול. (זיהום רגל סוכרתית - ראה בהמשך). זיהומים בכפות הידיים שכיחים פחות מברגליים, אך בעלי תחזית יותר קשה.

זיהומי חלל הפה

שני סוגי זיהומים נפוצים בסוכרתיים:

• דלקת חניכיים - שכיחותה תלויה בגיל החולה ובמשך הסוכרת, סיבוכיה ורמת הסוכר בדם
• פטרת הלשון (Candida) - שכיחה יותר במעשנים ובמרכיבי שיניים תותבות, אך אינה קשורה, קרוב לוודאי, במשך המחלה ובמצב איזון הסוכרת

דלקת ריאות

קיימים נתונים סותרים לגבי נטיית היתר של חולי הסוכרת ללקות בדלקת ריאות ולסבול מסיבוכים שלה (1). על פי דיווחים קודמים, קיימת שכיחות יתר של דלקות ריאה הנגרמות על ידי חיידקים הנפוצים פחות באוכלוסייה הכללית, כגון SA ומתגים גרם-שליליים (בעיקר Klebsiella) (1). זיהומים ריאתיים אלה עלולים להיות חמורים מהרגיל ודורשים טיפול ממושך יותר. לעומת זאת, נראה שדלקת ריאות הנגרמת על ידי החיידק הנפוץ פנוימוקוקוס (Streptococcus pneumonia) אינה שכיחה יותר בסוכרתיים מאשר בכלל האוכלוסייה, אך אצל חולי סוכרת היא נוטה להסתבך יותר באלח דם (Sepsis) ובתמותה. מחקר שפורסם לאחרונה הניב ממצאים שונים: בהשוואה לחולים בדלקת ריאות שאינם סוכרתיים, לא נמצאו הבדלים במגוון המחוללים החיידקיים, לא נמצא שיעור גבוה יותר של Bacteremia או ממגלת (Empyema) (אם כי נצפו יותר מקרים עם תפליט צידרי), אך התמותה הייתה רבה יותר (4). יש לעודד חולי סוכרת לקבל תרכיב נגד חיידק הפנוימוקוקוס. סוכרתיים חולי שפעת מועדים יותר לפתח דלקת ריאות חיידקית ולהסתבך בחמצת קטוטית (Keto acidosis). הפגיעה במערכת השוטונים בדרכי הנשימה בחולי שפעת והשיעור הגבוה של נשאות SA בסוכרתיים מועידה אותם לדלקת ריאות על ידי חיידק זה (1). חשוב לכן, להקפיד על קבלת חיסון נגד שפעת מדי עונה. שחפת שכיחה פי ארבע בחולי סוכרת לעומת כלל האוכלוסייה, ולכן מומלץ לטפל בשחפת סמויה כשהתגובה לתבחין העור היא פחות מ-10 מ״מ.

זיהומים בדרכי השתן והמין

לא ברור האם התחלואה בזיהומים בדרכי השתן רבה יותר בסוכרתיים. לפי רוב הפרסומים, הצורך באשפוז והתמותה אינם עולים על אלה שבכלל האוכלוסייה, אם כי יתכן שמשך האשפוז ארוך יותר בחולי סוכרת (5). הגורם הנפוץ לזיהומים בדרכי השתן, E. coli, נוטה להיצמד יותר לאורואפיתל (Uroepithelium) של נשים סוכרתיות. קיימת אי-בהירות לגבי השאלה - האם בקטריוריה א-תסמינית (Asymptomatic bacteriuria) שכיחה יותר בנשים סוכרתיות? במחקרים שונים נמצאה שכיחות יתר של פי 2-4 בהשוואה לנשים לא סוכרתיות, ואילו בדיווחים אחרים לא נמצא הבדל משמעותי (6).

שיעור המחוללים בחולי סוכרת שאינם E. coli ואחוז הבידודים העמידים לאנטיביוטיקה גבוהים יותר מבלא-סוכרתיים. Scholes ועמיתיה מצאו לאחרונה, שסוכרת מהווה גורם סיכון משמעותי להופעת דלקת כליות אצל נשים בקהילה (7). התמונה הקלינית של דלקת כליות בחולי סוכרת דומה לזאת שבלא-סוכרתיים, אם כי מעורבות דו-צדדית נפוצה אצלם יותר (1).

סיבוכים מסוימים של זיהום בדרכי השתן נפוצים יותר בחולי סוכרת (1): דלקת כליות נפחתית (Emphysematous Pyelonephritis, ראה בהמשך), מורסה סב-כלייתית, דלקת כליות קסנטוגרנולומית (Xanthogranulomatous Pyelonephritis), ונמק פטמתי (Papillary Necrosis). מורסה סב-כלייתית נגרמת לרוב על ידי מחוללים של דרכי השתן (בעיקר E. coli), אך בכחמישית מהחולים הגורם הוא SA. סימנים קליניים המרמזים להימצאותה של המורסה (גוש במותן או בבטן) קיימים רק בכרבע מהחולים, והאבחנה תיקבע על ידי בדיקת על-שמע. נמק פטמתי נובע מאספקת דם לקויה לרקמה ומתבטא בכאב במותן, בחום גבוה, בשתן דמי ובהתדרדרות מהירה בתפקוד הכליה (1). עיכוב בשיפור הקליני של דלקת הכליות לאחר התחלת טיפול מתאים יכול לרמז על קיומו של אחד מהסיבוכים הללו. לא הוכח שטיפול בבקטריוריה אי-תסמינית בחולות סוכרת מונע זיהומים תסמיניים, ועל כן אין זה מומלץ לטפל בבקטריוריה אי-תסמינית בסוכרתיות (8). לעומת זאת, זיהום תסמיני בחולי סוכרת מוגדר כזיהום מסובך, ועל כן הטיפול בו ממושך יותר. כך, למשל, הטיפול בזיהום של השלפוחית לא יינתן למשך שלושה ימים בלבד, אלא יימשך חמישה-שבעה ימים.

קנדידה מתיישבת לעתים שכיחות בדרכי השתן של החולה הסוכרתי ויכולה לגרום לדלקת בשלפוחית השתן ובכליות, לכדור פטרייתי (Fungus Ball), למורסה כלייתית, למורסה סב-כלייתית ואף לדלקת כליות נפחתית. האבחנה בין נשאות לזיהום ממשי אינה פשוטה, ויש להיעזר בנוכחות מוגלה בשתן (Pyuria) ובכימות הצמיחה. הממצא של קנדידה בשתן חולף מעצמו ברוב המקרים; הוצאתו של צנתר שלפוחית יכולה להחיש את התהליך. הסבירות שCandiduria תסתבך בזיהום של הכליות ובCandidemia נמוכה (אם כי לעתים, נוכחות קנדידה בשתן היא משנית לCandidemia). עיקור תרופתי של השתן יכול להיעשות על ידי Amphotericin B במתן תוך-ורידי, בשטיפות של השלפוחית עם Amphotericin B, או באמצעות Fluconazol במתן פומי. פטרת הנרתיק נפוצה בקרב סוכרתיות וקשה יותר לטיפול. שיעור הנשאות של קנדידה בנרתיק גבוה יותר, בעיקר בחולות סוכרת מסוג 1 (41 אחוזים, פי שניים יותר מבסוג 2). נמצא גם שיעור גבוה של נשאות של Candida glabrata, בעיקר אצל סוכרתיות מסוג 2 (56 אחוזים). כמו כן, נמצא מתאם בין נשאות קנדידה לבין רמת HbA1c‏ (9).

דלקת נפחתית של כיס מרה - Emphysematous Cholecystitis

כשליש מהמקרים של דלקת נפחתית של כיס מרה מופיעים בחולי סוכרת. הזיהום נפוץ יותר בקרב גברים ואבני מרה מתועדות רק במחצית המקרים. הזיהום יכול להיות אלים. הביטוי הקליני דומה לזה של דלקת כיס-מרה חריפה, אך הסיבוכים שכיחים יותר: נמק, התנקבות ותמותה בשיעור גבוה (פי ארבע מבכלל האוכלוסייה). התפשטות הגז מרקמת כיס המרה לדופן הבטן הינה סימן לחומרה. האבחון נעשה על ידי הדגמת גז בצילום רגיל או טומוגרפיה. הטיפול כולל כריתה לאלתר של כיס המרה ומתן אנטיביוטיקה שתכסה חיידקים.

זיהום פולשני/ממאיר של האוזן החיצונית - Invasive (Malignant) External Otitis

זיהום המופיע כמעט אך ורק אצל סוכרתיים, ונגרם ברוב רובם של המקרים על ידי פסאודומונס (Pseudomonas aeruginosa). הגם שמהלך הזיהום אינו סוער, עלולים להתפתח סיבוכים קשים בעקבות חדירת החיידק לכלי הדם והתפשטותו לעבר בסיס הגולגולת, העצבים והמוח. גורמי הסיכון הם סוכרת בלתי-מאוזנת, גיל קשיש ונזק קודם לתעלה. הביטויים ההתחלתיים הם הפרשה מהאוזן, כאב פועם של האוזן - בעיקר בשעות הלילה, נפיחות ורגישות של הרקמות סביב האוזן וירידה בשמיעה (חום גוף לרוב תקין). בבדיקה של תעלת האוזן ניתן להבחין באודם ניכר, בצקת, רקמת גרנולציה ופוליפים (Polyps) אופייניים. התמותה ללא טיפול מגיעה ל50 אחוז.

בשנים האחרונות, מאז למדו הרופאים להכיר את ייחודו של זיהום זה ורמת המודעות עליו עלתה, השתפרה רבות התחזית שלו בזכות האבחון והטיפול המוקדמים. הטיפול כולל הטריה של רקמת הגרעון בתעלה ומתן תרופה יעילה נגד חיידק הפסאודומונס;‏ Ciprofloxacin הינה בחירה יעילה ונוחה כיוון שהיא מאפשר טיפול פומי, אך לאחרונה אנו עדים לשיעור עמידות גבוה של בידודי P. aeruginosa לתכשיר זה. במצבים חמורים יותר יינתן טיפול תוך-ורידי בתכשיר אנטי-פסאודומונס אחד או בשני תכשירים. משך הטיפול ארבעה-שמונה שבועות.

מוקורמיקוזיס של האף והמוח Rhinocerebral Mucormycosis

זהו זיהום פטרייתי נדיר, אך בעל דרגת חומרה גבוהה, שמתפתח אצל סוכרתיים, לרוב במצב של חמצת קטוטית. סרום של חולים בחמצת קטוטית אינו מעכב את העובש Rhizopus oryzae, וריכוז ברזל גבוה מחיש את צמיחתו. מדובר בעובש נפוץ בטבע, המצוי גם על פני הלחם ובירקות. העובש מתיישב תחילה באף ובסינוסים הסמוכים לו ומתפשט משם במהירות לרקמות הרכות השכנות, לתוך ארובת העין ועד למוח. הסימנים הראשונים של הזיהום כוללים כאב באזור ארובת העין, תחושת מלאות באף והפרשה דמית מהאף [עקב יכולתו של העובש לחדור לכלי הדם ולגרום לפקקת (Thrombosis) ונמק של הרקמה]. בהמשך יופיעו בלט עין (Proptosis), בצקת לחמיות (Chemosis), נמק שחור בחיך או ברירית האף, חום גבוה וכאב ראש.

הסיבוכים כוללים פגיעה בעצבי הגולגולת - שיתוק עין, פקקת של הגת המחילתית (Cavernous sinus) וכלי הדם בצוואר - שיתוק פלג גוף, ורדמת (lethargy) יש לחשוד בחולים בחמצת קטוטית שאינם מתעוררים למרות שיפור מטבולי.

האבחנה נקבעת על ידי זיהוי קורי העובש בדגימה (Biopsy) של רקמה נמקית. ניתן להצמיח את העובש בתרבית אך תוצאות שליליות אינן נדירות. הטיפול, שחייב להתבצע בדחיפות, כולל שילוב של הרחקת הרקמות הנמקיות בניתוח, מתן תרופה אנטי-פטרייתית, כגון Amphotericin B, לתוך הווריד ואיזון הסוכרת.

דלקת כליות נפחתית Emphysematous Pyelonephritis

למעלה מ-90% מהמקרים מתרחשים בחולי סוכרת. כחמישית מהחולים מסתבכים בנמק פטמיתי. אשריכיה קולי אחראי ל-70%-50% מהמקרים. הגז נוצר כתוצאה מפירוק הסוכר על ידי א. קולי. כאשר דלקת כליות בסוכרתי מאחרת להגיב לטיפול (התמשכות החום מעבר לשלושה-ארבעה ימים), יש לחשוב על אפשרות של דלקת כליות נפחתית. צילום בטן רגיל יחמיץ הממצא בשליש מהמקרים, ואז ניתן להיעזר בטומוגרפיה מחשבית.

דלקת נפחתית יכולה להופיע גם בשלפוחית ותתבטא בנוכחות אוויר בשתן (pneumaturia). הטיפול האנטיביוטי ההתחלתי יכוון נגד מתגים גרם-שליליים תוך התחשבות בתבנית המקומית של רגישויות לאנטיביוטיקה, ובהמשך, על פי תוצאות בדיקת הרגישות של הבידוד. בהתאם לצורך, יש לבצע ניקוז מילעורי ולעתים אף כריתה של האיבר המעורב בתהליך. יש להקפיד על איזון הסוכרת.

זיהום רגל סוכרתית

לזיהום של רגל סוכרתית השלכות רפואיות וכלכליות כבדות: זאת הסיבה הלא-טראומתית העיקרית לקטיעת רגליים בעולם המפותח, והאחראית למספר הגדול ביותר של ימי אשפוז בקרב סוכרתיים. השינויים הפתופיזיולוגיים המתרחשים בכפות הרגליים אצל חולי הסוכרת מכשירים את הקרקע להופעת זיהומים מקומיים: הפגיעה בעצבים ההיקפיים (Neuropathy) גורמת לירידה בתחושה, שמועידה להופעת פצעי לחץ (כיב פלנטרי), פצעי דקירה וסדקים בעור. האיסכמיה (Ischemia) בגפיים יוצרת מחסור במטבוליטים (Metabolites) חיוניים ובחמצן, והדבר מתבטא בריפוי איטי של פצעים. הפגיעה במעטפת העור מאפשרת הופעת זיהומים בכף הרגל, שיכולים להסתבך עד כדי כריתת רגל. דלקת של רקמה תת עורית (cellulitis) בחולים אלה נגרמת על ידי זני Staphylococcus, זני Streptococcus ו-Enterococcus. זיהום נמקי נגרם על ידי תערובת חיידקים הכוללת, בנוסף לקודמים, גם מתגים גרם-שליליים וחיידקים אנאארוביים. הזיהום השטחי יכול להתפשט לעומק הרקמות הרכות ולעצם, ואף להסתבך ברעילות מערכתית. הואיל ותרביות מהכיב כמעט תמיד חיוביות, אבחון הזיהום הוא קליני (נוכחות סמני דלקת, הפרשה מוגלתית), וממצאי התרבית נועדו רק לכוון את הטיפול ולא להעמיד את האבחנה.

הטיפול האמפירי (empirical) בדלקת של רקמה תת עורית יכלול תכשירים פומיים יעילים נגד חיידקים גרם-חיוביים: Cloxacillin,‏ Ceforal‏ (Cefalexin),‏ אוגמנטין - Augmentin‏ (Amoxicillin-Clavulonic acid),‏ Clindamycin. זיהומים נמקיים יטופלו בתכשירים רחבי טווח (כגון Cefuroxime ו-Metronidazole,‏ Ceftriaxone ו-Metronidazole,‏ Ertapenem,‏ Moxifloxacin,‏ Piperacillin-Tazobactam. כשקיים נמק, חשוב לדאוג להטריה יסודית של הרקמות הפגומות ולעקוב באופן צמוד אחר מצב החיות של הרקמות. אך החשוב מכל הוא הטיפול המונע: מניעת הופעת כיבים ופצעים אחרים על ידי ניטור מצב התחושה העצבית והתאמת נעליים למבנה כף רגלו של החולה, טיפול מיידי ונמרץ בכיב כדי להביא לריפויו לפני שיזדהם, וטיפול בזיהום בעודו באיבו כדי למנוע כריתת הגפה.

זיהומים אחר-ניתוחיים

חולי סוכרת העוברים ניתוח מועדים יותר לפתח זיהומים אחר-ניתוחיים מאשר חולים לא סוכרתיים. נטייה זאת תועדה במספר מחקרים בחולים שעברו ניתוח מעקפים (10) וגם בניתוחים אחרים (11). איזון קפדני של ערכי הסוכר מפחית את שיעור הזיהומים (12).

אלח דם - Sepsis

זיהום במערכת הדם יכול להיגרם כתוצאה מחדירת חיידקים לדם מאיבר מזוהם, כגון הכליות, או להתפתח באופן ראשוני ללא סימני זיהום מוקדי. חיידקים מסוימים גורמים לאלח דם בשכיחות גבוהה יותר בסוכרתיים: GBS וחיידקי מעיים כגון E. coli. אלח דם שנגרם על ידי חיידקי מעיים נפוץ פי שלוש בחולי סוכרת מאשר בלא-סוכרתיים ומקורו לרוב בדרכי השתן, אם כי חלקם היחסי של המחוללים דומה בשתי האוכלוסיות (13). המהלך של אלח הדם אצל סוכרתיים לרוב קשה יותר מאשר בכלל האוכלוסייה. לעומת זאת, בקרב חולי דלקת פנים הלב (Endocarditis) לא נמצא הבדל בחומרת המחלה אצל סוכרתיים בהשוואה לחולים שאינם סוכרתיים; גם שיעור הזיהומים על ידי SA היה זהה בשתי הקבוצות (14).

טבלה 2: רמזים קליניים לזיהומים ייחודיים בחולי סוכרת וסיבוכיהם

הרמז	מחלה\סיבוך
אודם וגרד במפשעות	אריתרסמה (Erythrasma), (לאו דווקא פטרת)
כאב עז ורעילות מערכתית ללא מתאם למיעוט הממצאים המקומיים	זיהום נמקי של החיתולית (Necrotizing Fascitis)
עיכוב בשיפור הקליני של דלקת הכליות לאחר התחלת טיפול מתאים	מורסה, נמק פטמתי
הפרשה מהאוזן, כאב פועם של האוזן, בעיקר בשעות הלילה	דלקת פולשנית של האוזן החיצונית
כאב באזור ארובת העין, תחושת מלאות באף, והפרשה דמית מהאף	Mucormycosis
חולה בחמצת קטוטית שאינו מתעורר למרות שיפור מטבולי	Mucormycosis

סיכום

החולה הסוכרתי מועד ללקות במחלות זיהומיות בשכיחות גבוהה יותר, באופן קשה יותר, או שניהם גם יחד. התמותה מזיהומים גבוהה פי שלוש בסוכרתיים מבלא-סוכרתיים. לפיכך, על הרופא להיות מודע לקיומם של זיהומים ייחודיים בחולי הסוכרת ולאופי החמור או העיקש שלהם (טבלה 2). כמו כן, החולה ורופאו מצווים לתת את הדעת למניעת הגורמים המעודדים את התפתחות הזיהומים, ולטפל בהם באופן נמרץ לכשיופיעו. יש להקפיד על איזון הסוכרת; יש לדאוג לקבלת חיסונים במועדם (חיסון נגד שפעת מדי עונה, חיסון נגד פנוימוקוקוס); וכן להקפיד ולהתמיד בטיפול בכפות הרגליים למניעת פגיעה בשלמות העור, ולהגיב בהקדם במידה והופיע סיבוך כזה.

ביבליוגרפיה

1. Joshi N, Caputo GA, Wietekamp AR, et al. Infections in patients with diabetes mellitus. N Engl J Med ,1999;341:1906-1912.
2. Auller LA, Gorter JA, Hak E, et al. Increased risk of common infections in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus. Clinical Infectious Diseases, 2005;41:281-288.
3. Lammi N, Karvonen A, Tuomilehto J. Do microbes have a causal role in type 1 diabetes? Aed Sci Aonit, 2005;11:RA63־69.
4. Falguera A, Pifarre R, Aartin A, et al. Etiology and outcome of community-acquired pneumonia in patients with diabetes mellitus. Chest, 2005;128:3233-3239.
5. Nicolle LE. Urinary tract infection in diabetes. Curr Opin Infect Dis, 2005;18:49-53.
6. Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria in diabetic women. Diabetes Care, 2000;23:722-723.
7. Scholes D, Hooton TA, Roberts PL, et al. Risk factors associated with acute pyelonephritis in healthy women. Ann Intern Aed, 2005;142:20-27.
8. Raz R. Asymptomatic bacteriuria. Clinical significance and management. Int J Antimicrob Agents, 2003;22:S45-S47.
9. de Leon EA, Jacober SJ, Sobel JD, et al. Prevalence and risk factors for vaginal Candida colonization in women with type 1 and type 2 diabetes. BAC Infect Dis, 2002;2:1.
10. Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, et al. Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations. Ann Thorac Surg, 1997;63:356-361.
11. Aalone DL, Genuit T, Tracy JK, et al. Surgical site infections: Reanalysis of risk factors. J Surg Res, 2002;103:89-95.
12. Dronge AS, Perkal AF, Kancir S, et al. Long-term glycemic control and postoperative infectious complications. Arch Surg, 2006;141:375-380.
13. Thomsen RW, Hundborg HH, Lervang HH, et al. Diabetes mellitus as a risk and prognostic factor for community-acquired bacteremia due to Enterobacteria: A 10-year, population-based study among adults. Clin Infect Dis, 2005;40:628-631.
14. Bishara J, Peled N, Samra Z, et al. Infective endocarditis in diabetic and non-diabetic patients. Scand J Infect Dis, 2004;36:795-798.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ׳ מיכאל דן, מנהל היחידה למחלות זיהומיות והמרפאה לזיהומים של דרכי המין והשתן, בי"ח וולפסון, חולון