האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6756 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6756 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "נפח מי השפיר במהלך ההיריון - Amniotic fluid volume during pregnancy"

מתוך ויקירפואה
 
(36 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
−
{{ערך בבדיקה}}
+
{{מחלה
−
{{ספר|
+
|תמונה=
−
|שם הספר=[[סיכומי מיילדות שלב ב']]
+
|כיתוב תמונה=
−
|תמונה=[[קובץ:מיילדות1.png|250px]]
+
|שם עברי= נפח מי השפיר במהלך ההיריון  
−
|שם המחבר=דר' מאור ממן
+
|שם לועזי= Amniotic fluid volume during pregnancy
−
|שם הפרק=נפח מי השפיר במהלך ההיריון - Amniotic fluid volume during pregnancy
+
|שמות נוספים=
−
|עורך מדעי=
+
|ICD-10=
−
|מאת=
+
|ICD-9=
−
|מוציא לאור=
+
|MeSH=
−
|מועד הוצאה=2010
+
|יוצר הערך= דר' מאור ממן 
−
|מספר עמודים=
 
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
−
}}  
+
}}
−
{{הרחבה|מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון}}
+
{{הרחבה|מי שפיר}}
 
למי השפיר 3 תפקידים עיקריים:
 
למי השפיר 3 תפקידים עיקריים:
−
#יוצרים נפח המאפשר התפתחות תקינה של הגפיים.
+
#יוצרים נפח המאפשר התפתחות תקינה של הגפיים
−
#מגרים התפתחות תקינה של הריאות.
+
#מגרים התפתחות תקינה של הריאות
−
#מונעים לחץ על חבל הטבור.
+
#מונעים לחץ על חבל הטבור
  
−
נפח מי שפיר עולה עד 1,000 מ"ל בשבוע 34. בהמשך יורדים ל- 200 מ"ל בשבוע 42. בעבודה של Magann משנת 2000, מי השפיר מגיעים לשיא בשבוע 32:
+
נפח מי שפיר עולה עד 1,000 מ"ל (מיליליטר) בשבוע 34. בהמשך נפחם יורד ל- 200 מ"ל בשבוע 42. בעבודה של Magann משנת 2000, מי השפיר מגיעים לשיא בשבוע 32.
−
 
 
−
[[קובץ:Magann.png|מרכז|400px]]
 
  
 
מדידת כמות המים:
 
מדידת כמות המים:
−
#'''AFI''': מדידת השק המקסימלי בכל רביע של הבטן. ריבוי מים מוגדר מעל 24 ס"מ.
+
#מדד מי השפיר (AFI, {{כ}}Amniotic Fluid Idex): מדידת השק המירבי בכל רביע של הבטן. ריבוי מים מוגדר מעל 24 ס"מ (סנטימטר)
−
#'''Single Deepest Pocket''' מעל 2 ס"מ (וברוחב מינימלי של 1 ס"מ).
+
#הכיס הבודד העמוק ביותר (Single deepest pocket): נחשב תקין בין 2-8 ס"מ
−
 
 
−
כמעט ואין הבדל בין אוסמולריות הדם האימהי והעוברי, אבל למי השפיר אוסמולריות נמוכה יותר מזאת של דם העובר, ולכן מים נספגים ע"י העובר - דרך כלי הדם העובריים השטחיים בשליה הטבולים במי השפיר. מצב ההידרציה של האם קשור ביחס ישיר לכמות המים. בזמן דהידרציה, האוסמולריות בדם האם עולה, מה שמביא למעבר נוזלים מהעובר לאם, וכתוצאה מכך מעבר נוזלים ממי השפיר לעובר. מתן ADH גרם להיפו-אוסמולריות בדם האם שהביאה לעליה AFIs תוך 8 שעות מ-4 ס"מ ל-8 ס"מ. מגורים בגובה מעלים AFI .
 
  
−
במחצית הראשונה של ההיריון, המקור העיקרי למי השפיר הוא הקרומים. בהמשך: '''שיווי המשקל במי השפיר''':
+
כמעט ואין הבדל בין אוסמולריות הדם האימהי והעוברי, אבל למי השפיר אוסמולריות נמוכה יותר מזאת של דם העובר, ולכן מים נספגים על ידי העובר, דרך כלי הדם העובריים השטחיים בשליה, הטבולים במי השפיר. מצב המִיּוּם (Hydration) של האם קשור ביחס ישיר לכמות המים. בזמן התייבשות, האוסמולריות בדם האם עולה, מה שמביא למעבר נוזלים מהעובר לאם, וכתוצאה מכך מעבר נוזלים ממי השפיר לעובר. מתן הורמון נוגד השתנה (ADH, {{כ}}Antidiuretic Hormone) גרם לאוסמולריות נמוכה בדם האם, שהביאה לעליה ב- AFI תוך 8 שעות מ-4 ס"מ ל-8 ס"מ. מגורים בגובה גם כן מעלים AFI.
−
#'''שתן''': המקור העיקרי. העובר משתין כליטר ביום.
 
−
2.'''ריאות''': מפרישות כ-170 מ"ל ביום.
 
−
3.'''בליעה''': העובר בולע כ-750 מ"ל ביום.
 
−
#'''ספיגה''' intramembranous: כ-420 מ"ל ביום.
 
  
−
[[קובץ:Fetus.png|400px]]
+
במחצית הראשונה של ההיריון, המקור העיקרי למי השפיר הוא הקרומים. בהמשך מתקיים שיווי משקל במי השפיר:  
 +
#שתן- הנו המקור העיקרי, העובר משתין כליטר ביום
 +
#ריאות- מפרישות כ-170 מ"ל ביום
 +
#בליעה- העובר בולע כ-750 מ"ל ביום
 +
#ספיגה תוך קרומית (Intramembranous)- כ-420 מ"ל ביום
  
−
==ריבוי מי שפיר==
+
ריבוי מי שפיר הנו מצב המוגדר כ- AFI גבוה מ- 24-25 ס"מ, בהתאם לאחוזון 95-97.5%. יש לציין כי לפי Magann ההגדרה היא AFI של 16 ס"מ או כיס בודד של 6 ס"מ. מיעוט מי שפיר מוגדרים כ- AFI קטן מ-5 ס"מ.
  
−
פוליהידרמניון - 1% מהלידות.  
+
== ריבוי מי שפיר ==
 +
=== אפידמיולוגיה ===
 +
מערב כ-1% מהלידות.
  
−
מוגדר AFI>24-25 cm בהתאם לאחוזון 95-97.5%. לפי AFI - Magann של 16 ס"מ או single pocket של 6 ס"מ.
+
=== אטיולוגיה ===
 +
מחצית מהמקרים של ריבוי מי שפיר הם עלומים (Idiopathic). הסיבות העיקריות הן מומים במערכת העצבים המרכזית ומומים ב[[מערכת העיכול]]. נראה ריבוי מי שפיר ב- 50% ממקרי [[anencephaly|חוסר מוח]] (Anencephaly) ו[[איטמות הוושט]] (Esophageal atresia).
  
−
;גורמים עובריים:
+
;גורמים עובריים לריבוי מי שפיר:
 
*חסימה במערכת העיכול:
 
*חסימה במערכת העיכול:
−
** Esophageal atresia
+
** איטמות הוושט
−
** הרניה דיאפרגמטית.
+
** [[בקע סרעפתי]] (Diaphragmatic hernia)
−
** גויטר.
+
** [[זפק]] (Goiter)
−
*מומי CNS.
+
*מומים במערכת העצבים המרכזית
 
*מומי לב
 
*מומי לב
−
*Non immune Hydrops.
+
*[[הידרופס עוברי לא אימוני]] (Non immune hydrops)
−
*אנמיה או FMH.
+
*[[אנמיה]] או [[דימום מהעובר לאם]] (FMH, {{כ}}Fetal-Maternal Haemorrhage)
−
*sacrococcygeal teratoma.
+
*[[טרטומה סקרוקוקסיג'אלית]] (Sacrococcygeal teratoma)
−
*Cystic hygroma.
+
*[[היגרומה ציסטית]] (Cystic hygroma)
−
*Aneuploidy.
+
*אנאפלואידיות (Aneuploidy)
−
*TTTS.
+
*[[תסמונת מעבר דם בין עוברים]] (TTTS, {{כ}}Twin to Twin Transfusion Syndrome)
−
*כוריואנגיומה בשליה.
+
*[[כוריואנגיומה]] בשליה (Placental chorioangioma)
−
*זיהום.
+
*זיהום
−
*Muscular dystrophy syndromes  
+
*תסמונות [[ניוון שרירים]] (Muscular dystrophy syndromes)
  
−
'''גורמים אימהיים''': סכרת לא מאוזנת
+
;גורמים אימהיים לריבוי מי שפיר:  
 +
*[[סוכרת]] לא מאוזנת
 
   
 
   
−
מחצית המקרים אידיופטיים.  
+
=== קליניקה ===
 +
 
 +
ריבוי מי שפיר יכול להיגרם כתוצאה מחוסר מוח, כאשר ישנו פעפוע של נוזלים מקרומי המוח החשופים, ביחד עם הפרעה מרכזית בבליעה וחוסר בהורמון נוגד השתנה. ריבוי מי שפיר הנגרם כתוצאה מסוכרת מתרחש עקב [[היפרגליקמיה]] אמהית אשר גורמת להיפרגליקמיה עוברית והשתנה אוסמוטית. (לעוברים תהיה גם לשון גדולה). לנשים המטופלות ב[[אינסולין]] יש סיכוי גבוה פי 5 לריבוי מי שפיר.
  
−
הסיבות העיקריות: מומי CNS ומומי GI. נראה ריבוי מי שפיר ב- 50% ממקרי אננצפלוס ואטרזיה של האזופגוס.
+
;תסמינים אימהיים של ריבוי מי שפיר:
 +
*קושי בנשימה
 +
*[[בצקת]] בגפיים, בפות ובקיר הבטן
 +
*[[מיעוט שתן]] (Oliguria) כתוצאה מחסימת שופכן
  
−
פוליהידרמניון קשור ליותר מומים, יותר תמותה עוברית, יותר ניתוחים קיסריים ויותר סכרת אימהית. כאשר יש ריבוי מי שפיר ומומים אנטומים הסיכוי לאנאפלואידיות הוא 10% לעומת 1% כאשר אין מומים אנטומיים.
+
תסמונת מראה (Mirror syndrome)-  תסמונת בה המצב האימהי מחקה את ההידרופס העוברי, עם בצקות, [[פרוטאינוריה]] ו[[רעלת היריון]].
  
−
'''באננצפלוס'''-  טרנסודציה  של   נוזלים  מהמנינגים החשופים, הפרעה מרכזית בבליעה וחוסר ב- ADH.  
+
ריבוי מי שפיר חריף מתפתח לרוב בשבועות מוקדמים של ההיריון, בשבועות 16-20, ומוביל ללידה לפני שבוע 28, ספונטנית או התערבותית בגלל תסמינים.
  
−
'''בסכרת''': היפרגליקמיה אמהית ---> היפרגליקמיה עוברית והשתנה אוסמוטית. (גם לשון גדולה). לנשים המטופלות באינסולין יש סיכוי גבוה פי 5 לריבוי מי שפיר.
+
;הסיבוכים השכיחים של ריבוי מי שפיר:
 +
*[[לידה מוקדמת]]
 +
*[[הפרדות שליה]]
 +
*הפרעה רחמית כגון [[דמם שלאחר לידה]] (PPH, {{כ}}Postpartum Hemorrhage)
 +
*מצגים פתולוגים
 +
*[[צניחת חבל הטבור]] (Cord prolapse)  
  
−
'''סימפטומים אימהיים''': קושי בנשימה, בצקת בגפיים בוולבה ובקיר הבטן, אוליגוריה מחסימת אורטר.
+
ככל שריבוי המים גדול יותר, שיעור הסיבוכים גדול יותר.
  
−
Mirror syndrome- המצב  האימהי  מחקה  את ההידרופס העוברי. היא תפתח בצקות, פרוטאינוריה ופרה-אקלמפסיה.
+
Magann {{כ}}(2007) מצא שריבוי מים עלום קשור ל[[מקרוזומיה]], ומעלה פי 2-5 את הסיכון לתמותה מסב-לידתית (Perinatal mortality). ריבוי מי שפיר באמצע השליש השני להיריון (בין שבועות 14-27) ב- 75% חלף ספונטנית, ללא השפעה על תוצאות עובריות. בשאר המקרים ריבוי מי השפיר נמשך, וב- 20% נמצאה אנפלואידיות.
  
−
פוליהידרמניון אקוטי מתפתח לרוב בשבועות מוקדמים של ההיריון בשבועות 16-20. מוביל ללידה לפני שבוע 28 ספונטנית או התערבותית בגלל סימפטומים.
+
===אבחנה===
  
−
;הסיבוכים השכיחים:
+
במקרים של ריבוי מי שפיר יש לבצע בירור על פי הנחיות קליניות מחלקתיות עם דגש על:
−
*לידה מוקדמת.
 
−
*הפרדות שליה.
 
−
*PPH -.uterine dysfunction
 
−
*מצגים פתולוגים.
 
−
* Cord Prolapse
 
  
−
ככל שריבוי המים גדול יותר, שיעור הסיבוכים גדול יותר.
+
# אנמנזה  מפורטת,  הכוללת היסטוריה מיילדותית מלאה, הכוללת:
 +
#*מחלות אימהיות
 +
#*מהלך ההיריון עד עתה, ובדיקות שנעשו עד כה במהלך ההיריון:
 +
#**[[בדיקת מי שפיר|דיקור מי שפיר]]
 +
#**[[חלבון עוברי]]
 +
#**סקירת מערכות
 +
#**הערכות משקל קודמות
 +
#**[[העמסת סוכר]]
 +
#בדיקה גופנית מלאה
 +
#NST{{כ}} (Nonstress Test) - דגש על פעילות הרחם, קצב לב העובר ו[[הפרעות קצב]]
 +
#הערכת [[בדיקת על-שמע]] דרך הבטן (TAS, {{כ}}Transabdominal Sonography)/הנרתיק (TVS, {{כ}}Transvaginal Sonography) הכוללת:
 +
#*הערכת משקל
 +
#*סקירה אנטומית מכוונת -  מיקום הקיבה, סימנים להידרופס
 +
#*שלפוחית שתן, כליות וקיבה
 +
#*[[אקו לב עובר]]
 +
# בדיקות מעבדה:
 +
#*[[ספירת דם]], [[תפקודי קרישה]], כימיה מלאה (כולל [[גלוקוז]], [[תפקודי כבד]])
 +
#*[[מבחן קומבס]] בלתי ישיר
 +
#*[[TORCH]] {{כ}}(Toxoplasmosis, Other, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex)
 +
#*[[ייעוץ גנטי]]
 +
#*ברור סוכרת
 +
 
 +
===טיפול===
 +
טיפול ב[[דיאטה]] דלת מלח, הגבלת נוזלים, [[תרופות משתנות]] ומנוחה אינם משפרים את כמות המים.
 +
 
 +
יש המטפלים ב- [[Indomethacin]] אשר מגביר את התנגודת הכלייתית של העובר ואת יצור השתן. סיבוך נפוץ הנו סגירת ה[[צינור עורקני|צינור העורקני]] (Ductus arteriosus). לרוב יש לטפל למשך 72 שעות.
 +
 
 +
;פעולותיו של Indomethacin:
 +
*מפחית יצור מים בריאות
 +
*מגביר ספיגת מים בריאות
 +
*מפחית יצור שתן עוברי
 +
*מגביר מעבר נוזלים דרך הממברנות
 +
 
 +
דיקור מי שפיר לצורך הפחתת מי השפיר (Amnioreduction) - נמצא בשימוש בעיקר בתסמונת מעבר דם בין עוברים. יש להקפיד על קצב של 500 מ"ל בשעה, כאשר לרוב מספיק להוציא 1,500-2,000 מ"ל. סיבוכים אפשריים כוללים ירידת מים, לידה מוקדמת והפרדות שליה.
 +
 
 +
יש להנחות את היולדת לגבי:
 +
*מנח ומצג שיכולים להשתנות
 +
*פנייה מוקדמת לחדר לידה במקרה של צירים וירידת מים
 +
 
 +
=== פרוגנוזה ===
 +
 
 +
ריבוי מי שפיר הנו מצב הקשור ליותר מומים, יותר תמותה עוברית, יותר ניתוחים קיסריים ויותר סוכרת אימהית. כאשר יש ריבוי מי שפיר ומומים אנטומים , הסיכוי לאנאפלואידיות הוא 10% לעומת 1% כאשר אין מומים אנטומיים.
 +
 
 +
== מיעוט מי שפיר ==
 +
 
 +
=== אפידמיולוגיה ===
 +
 
 +
מיעוט מי שפיר הנו מצב אשר נמצא בשכיחות גבוהה יותר מעבר לשבוע 40.{{כ}} 12% מהמקרים יהיו בשבוע 41. מעבר לשבוע 41 מתרחשת ירידה של 25% בנפח מי השפיר בכל שבוע.
 +
 
 +
מיעוט מי שפיר מוקדם קשור לאי היווצרות כליות (Renal agenesis) או לדלף כרוני. 15-25% מהמקרים קשורים למומים עובריים.
 +
 
 +
=== אטיולוגיה ===
  
−
(Magann (2007 מצא שריבוי מים אידיופתי קשור למקרוזומיה ופי 2-5 יותר perinatal mortality. פוליהידרמניון במידטרימסטר שני 14-27 שבועות: 75% חלף ספונטנית ללא השפעה על תוצאות עובריות. בשאר הפוליהידרמניון נמשך וב-20% נמצאה אנפלואידיות.
+
;גורמים עובריים למיעוט מי שפיר:
−
טיפול בדיאטה, דלת מלח, הגבלת נוזלים, משתנים ומנוחה '''אינם''' משפרים את כמות המים ! יש המטפלים באינדומד.
+
*הפרעה כרומוזומלית ([[טריזומיה 18]], טריפלואידיות, [[תסמונת טרנר]])
 +
*מומים מולדים כגון [[סירכה תוך רחמית]] (Amniotic band), מומי לב כמו [[טטרלוגיה על שם פאלוט]] (Tetralogy of Fallot) ו[[פגם במחיצה הבין חדרית]] (VSD, {{כ}}Ventricular Septal Defect), מומי [[שסתום שופכה אחורי]] (Posterior urethral valve), אי היווצרות כליות, מומים במערכת העצבים המרכזית, [[מחלה רב-כיסתית של הכליות]] (PKD, {{כ}}Polycystic Kidney Disease), חסימה במעבר אגן כליה-שופכן (Ureteropelvic junction), [[תת פעילות של בלוטת התריס]], [[VACTREL]]{{כ}} (Vertebral anomalies, Anal atresia, Cardiovascular anomalies, Tracheoesophageal fistula, Renal and/or Radial anomalies Limb defects), היגרומה ציסטית, TRAP{{כ}} (Twin Reversed Arterial Perfusion sequence) וכדומה
 +
*[[עיכוב בגדילה התוך רחמית]] (IUGR, {{כ}}Intrauterine Growth Restriction)
 +
*מות עובר
 +
*[[היריון עודף]] (Post-term)
 +
*ירידת מים
  
−
'''אמניוצנטזיס''': לביצוע amnioreduction - בשימוש בעיקר ב-TTTS. סיבוכים אפשריים: ירידת מים, לידה מוקדמת והיפרדות שליה.
+
;גורמים שליתיים למיעוט מי שפיר:
 +
*הפרדות שליה
 +
*תסמונת מעבר דם בין עוברים
  
−
יש להקפיד על קצב של 500 מ"ל בשעה. לרוב מספיק להוציא 1,500-2,000 מ"ל.
+
;גורמים אימהיים למיעוט מי שפיר:
 +
*[[אי ספיקה שלייתית]] (Uteroplacental insufficiency)
 +
*[[יתר לחץ דם]]
 +
*רעלת היריון
 +
*סוכרת
 +
*תרופות:
 +
**מעכבי יצור פרוסטגלנדינים ([[NSAIDS]])
 +
**[[מעכבי אנזים מהפך אנגיוטנסין]] (ACE-Inhibitors)
 +
*עלום
  
−
'''Indomed''': מגביר את התנגודת הכלייתית של העובר ואת יצור השתן. סיבוך נפוץ: סגירת הדוקטוס. לרוב נטפל למשך 72 שעות.
+
=== קליניקה ===
  
−
;פעולות האינדומד:
+
לעוברים בגודל תקין עם מיעוט מי שפיר לפני שבוע 37, יש פי 3 סיכון ללידה מוקדמת, אך לא להאטה בגדילה או לתמותה עוברית.
−
*מפחית יצור מים בריאות.
 
−
*מגביר ספיגת מים בריאות.
 
−
*מפחית יצור שתן עוברי.
 
−
*מגביר מעבר נוזלים דרך הממברנות.
 
  
−
===סיכום הבירור - עפ״י הנחיות קליניות מחלקתיות ===
+
מיעוט מי שפיר בשבוע 34 קשור בשיעור גבוה יותר באופן משמעותי של ניתוח קיסרי, לידת מת, צואה עוברית (Meconium) במי השפיר, עיכוב בגדילה התוך רחמית, מלפורמציות NRFHH.
  
−
# אנמנזה  מפורטת,  הכוללת היסטוריה ומיילדותית מלאה, עם דגש על:
+
עִצּוּב חֶסֶר של הריאות (Pulmonary hypoplasia) הנו מצב המתרחש בשכיחות של 1.1-1.4/1000, כאשר השכיחות גבוהה יותר במיעוט מים מוקדם.
−
#*מחלות אימהיות.
+
הגורמים לעצוב חסר של הריאות:
−
#*מהלך ההיריון עד עתה, ובדיקות שנעשו עד כה במהלך ההיריון:
+
*העדר נוזל בריאה אשר פוגע בהתפתחות הריאה
−
#**דיקור מי שפיר.
+
*העדר תנועות נשימה אשר מפחית זרימה של נוזל בריאות
−
#**חלבון עוברי.
+
*לחץ על בית החזה אשר מונע התרחבות הריאות
−
#**סקירות מערכות.
 
−
#**הערכות משקל קודמות.
 
−
#**העמסת סוכר.
 
−
#בדיקה פיזיקלית מלאה.
 
−
#NST - דגש על פעילות רחם, קצב לב העובר והפרעות קצב.
 
−
#TAS/TVS - הערכה סונוגרפית הכוללת:
 
−
#*הערכת משקל.
 
−
#*סקירה אנטומית מכוונת -  מיקום הקיבה, סימנים להידרופס ?
 
−
#*שלפוחית שתן, כליות וקיבה.
 
−
#*אקו לב.
 
−
# בדיקות מעבדה:
 
−
#*ספירת דם, תפקודי קרישה, כימיה מלאה (כולל גלוקוז, תפקודי כבד)
 
−
#*קומבס בלתי ישיר.
 
−
#*TORCH
 
−
#*״עוץ גנטי.
 
−
#*ברור סכרת.
 
  
−
להנחות את היולדת לגבי:
+
אם ישנו מיעוט מי שפיר לפני שבוע 36, והעובר תקין מבחינה אנטומית, ניתן להמשיך במעקב שמרני. אם ישנו מיעוט מי שפיר מאוחר, הרי שבאופן פיזיולוגי כמות המים יורדת אחרי שבוע 35.
−
*מנח ומצג שיכולים להשתנות.
 
−
*פנייה מוקדמת לחדר לידה במקרה של צירים וירידת מים.
 
−
 
−
[[קובץ:ריבוי מי שפיר.png|מרכז|500px]]
 
  
−
==מיעוט מי שפיר==
+
לגבי משמעות מיעוט מי שפיר במועד, הדעות חלוקות. יש מי שהראה ש- AFI נמוך מ-5 קשור לסיכון פי 2.2 לניתוח קיסרי בשל מצוקה עוברית, ופי 5.2 סיכון לאפגר ב-5 דקות קטן מ-7. עבודות אחרות לא הראו הבדל משמעותי בתחלואה העוברית.
  
−
הגדרה: AFI קטן מ-5 ס"מ. שכיח יותר מעבר לשבוע 40.{{כ}} 12% בשבוע 41. מעבר לשבוע 41- ירידה של 25% בנפח מי השפיר בכל שבוע.
+
=== אבחנה ===
  
−
מיעוט מוקדם: קשור ל-renal agenesis, דלף כרוני. 15-25% מהמקרים קשורים למומים.
+
במקרים של מיעוט מי שפיר יש לבצע בירור על פי הנחיות קליניות מחלקתיות עם דגש על:  
  
−
;גורמים למיעוט מי שפיר:
+
#אנמנזה  מפורטת,  הכוללת  הסטוריה  רפואית ומיילדותית מלאה, עם דגש על:
−
#גורמים עובריים:
+
#*מחלות אימהיות [יתר לחץ דם, סוכרת, [[זאבת אדמנתית מערכתית]] (SLE,{{כ}}Systemic Lupus Erythematosus)]
−
#*הפרעה    כרומוזומלית    (טריזומיה    18, טריפלואידיות, טרנר).
+
#*שימוש בתרופות
−
#*מומים מולדים (amniotic band, מומי לב כמו VSD- fallot, מומי renal agenesis ,CNS, Posterior urethral valve, כליות פוליציסטיות, חסימה ב- UP junction, היפוטיירואיד, VACTREL ,cystic hygroma, TRAP וכו').
+
#*מהלך ההיריון עד עתה, ובדיקות שנעשו עד כה במהלך ההיריון: דיקור מי שפיר, חלבון עוברי, סקירות מערכות, הערכות משקל קודמות, העמסת סוכר
−
#*IUGR.
+
#בדיקה גופנית מלאה, עם דגש לשלילת ירידת מים
−
#*מות עובר.
+
#NST
−
#*Post-term
+
#הערכת בדיקת על-שמע (TAS/TVS) הכוללת:
−
#*ירידת מים.
+
#*הערכת משקל
−
#גורמים שילייתיים:
+
#*סקירה אנטומית מכוונת - שלפוחית שתן, כליות וקיבה
−
#*היפרדות שליה.
+
#*דופלר לתנגודת בעורק הטבורי
−
#*TTTS
+
#בדיקות מעבדה: ספירת דם, תפקודי קרישה וכימיה מלאה
−
#גורמים אימהיים:
 
−
#*Uteroplacental insufficiency
 
−
#*יתר לחץ דם.
 
−
#*פרהאקלמפסיה.
 
−
#*סכרת.
 
−
#תרופות:
 
−
#*מעכבי יצור NSAIDS) PG).
 
−
#*ACE-Inhibitors.
 
−
#אידיופתי.
 
  
−
;פרוגנוזה:
+
;ברור נוסף הנדרש רק לפני 34 שבועות היריון מלאים:
−
הפרוגנוזה פחות טובה כאשר מיעוט המים החל מוקדם. הידבקויות של קרום האמניון יכולות לגרום ל- amniotic band syndrome עד כדי אמפוטציה. בהעדר מים, העובר נתון ללחצים מקירות הרחם, מה שיכול לגרום לדפורמציות בשלד ובעיקר בגפיים, כמו clubfoot.
+
*ייעוץ גנטי
 +
*אקו לב עובר
 +
*דיקור מי שפיר, לפי ההתוויות הבאות:
 +
**כאשר ישנו חשד קליני לירידת מים
 +
**לצורך הזרקת אינדיגו-קרמין
 +
**כאשר ישנן המלצות על פי ייעוץ גנטי
 +
**לצורך ברור קריוטיפ
 +
*[[לופוס אנטי-קואגולנט]] (LAC, {{כ}}Lupus Anticoagulant)
 +
*תסמונת APLA ({{כ}}Antiphospholipid Antibodies)
 +
*TORCH
  
−
עוברים בגודל תקין עם מיעוט מים לפני שבוע 37, פי 3 סיכון ללידה מוקדמת אך לא להאטה בגדילה או תמותה עוברית.
+
=== טיפול ===
−
.1.1-1.4/1000    :Pulmonary hypoplasia
 
−
השכיחות גבוהה יותר במיעוט מים מוקדם.
 
−
הגורמים:
 
−
*העדר נוזל בריאה פוגע בהתפתחות הריאה.
 
−
*העדר תנועות נשימה מפחית זרימה של נוזל בריאות.
 
−
*לחץ על בית החזה מונע התרחבות הריאות.
 
  
−
מיעוט מים בשבוע 34 היה קשור בשיעור גבוה יותר משמעותית של: ניתוח קיסרי, stillbirth, מקוניום, IUGR, מלפורמציות NRFHH. מיעוט מים מאוחר: באופן פיזיולוגי כמות המים יורדת אחרי שבוע 35.
+
;עירוי מי שפיר (Amnioinfusion)
−
מיעוט לפני שבוע 36 ועובר תקין אנטומית ניתן להמשיך מעקב שמרני.
+
אין צורך לבצע עירוי מי שפיר  באופן שגרתי. עבודה של Fraser מ-2005 הראתה שעירוי מי שפיר במהלך לידה במועד עם צואה עוברית במי השפיר, לא הפחיתה את שיעור שאיפת הצואה העוברית (Meconium aspiration), הניתוחים  הקיסריים או התחלואה האימהית והעוברית. מטה-אנליזה (Meta-analysis) של Xu{{כ}} (2009), של 12 עבודות מחקר אקראיות מבוקרות (RCT, {{כ}}Randomized Controlled Trial), שהשוו תוצאות עם או בלי עירוי מי שפיר הראה תוצאות דומות.
−
לגבי משמעות מיעוט מי שפיר במועד, הדעות חלוקות. יש מי שהראה ש- 5>AFI קשור לפי 2.2 סיכון לניתוח קיסרי בשל מצוקה עוברית ופי 5.2 סיכוי לאפגר ב-5 דקות קטן מ-7. עבודות אחרות לא הראו הבדל משמעותי בתחלואה העוברית. אין צורך amnioinfusions רוטיני. עבודה של Fraser מ-2005 הראתה ^amnioinfusion במהלך לידה במועד עם מקוניום לא הפחיתה את שיעור ה-meconium aspiration, הניתוחים  הקיסריים או התחלואה האימהית והעוברית. מטהאנליזה של 2009) Xu) של 12 עבודות RCT שהשוו תוצאות עם או בלי amnioinfusion הראה תוצאות דומות.
 
−
ACOGs המליץ שאין לבצע amnioinfusion רוטיני בשל מקוניום, אבל, ניתן לבצע amnioinfusion אם יש האטות משתנות ללא קשר לנוכחות מקוניום.
 
  
−
סיכום הבירור - עפ״י הנחיות קליניות מחלקתיות:
+
איגוד רופאי הנשים האמריקאי (ACOG) המליץ שאין לבצע עירוי מי שפיר באופן שגרתי בשל צואה עוברית במי השפיר, אבל, ניתן לבצע עירוי מי שפיר אם יש האטות משתנות, ללא קשר לנוכחות צואה עוברית במי השפיר.
  
−
1. אנמנזה  מפורטת,  הכוללת  הסטוריה  רפואית
+
=== פרוגנוזה ===
−
ומיילדותית מלאה, עם דגש על:
 
−
* מחלות אימהיות (יתר ל.ד, סכרת, SLE...).
 
−
* שימוש בתרופות.
 
−
* מהלך ההיריון עד עתה, ובדיקות שנעשו עד כה במהלך ההיריון: דיקור מי שפיר, חלבון עוברי, סקירות מערכות, הערכות משקל קודמות, העמסת סוכר.
 
−
2. בדיקה פיזיקלית מלאה, עם דגש לשלילת ירידת
 
−
מים.
 
−
3. NST.
 
−
4. TAS/TVS - הערכה סונוגרפית הכוללת:
 
−
* הערכת משקל.
 
−
* סקירה אנטומית מכוונת - שלפוחית שתן, כליות וקיבה.
 
−
* דופלר לתנגודת בעורק הטבורי.
 
−
5. בדיקות מעבדה: ספירת דם, תפקודי קרישה וכימיה
 
−
מלאה.
 
  
−
ברור נוסף הנדרש רק לפני 34 שבועות היריון מלאים:
+
הפרוגנוזה פחות טובה כאשר מיעוט המים החל מוקדם. הידבקויות של קרום השפיר (Amnion) יכולות לגרום לסירכה תוך רחמית עד כדי קטיעה. בהעדר מים, העובר נתון ללחצים מקירות הרחם, מה שיכול לגרום לעיוותים בשלד ובעיקר בגפיים, כמו [[רגל קלוטה]] (Clubfoot).
−
* ״עוץ גנטי.
 
−
* אקו לב עובר.
 
−
* דיקור מי שפיר: כשיש חשד קליני לירידת מים, להזרקת אינדיגו-קרמין, או על פי המלצות ייעוץ גנטי, לברור קריוטיפ.
 
−
.LAC, APLA * .TORCH *
 
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
שורה 204: שורה 225:
  
 
* לנושא הקודם: [[בדיקת דופלר במהלך ההיריון - Doppler test during pregnancy]]
 
* לנושא הקודם: [[בדיקת דופלר במהלך ההיריון - Doppler test during pregnancy]]
−
* לנושא הבא: [[]]
+
* לנושא הבא: [[המוגלובינופתיות - היבטים מיילדותיים - Hemoglobinopathies - obstetric aspects]]
−
 
 
−
* [[סיכומי מיילדות שלב ב'|לתוכן העניינים של החוברת]]
 
−
 
 
  
  
שורה 213: שורה 231:
  
  
−
 
+
[[קטגוריה: נשים]]
−
[[קטגוריה: מיילדות]]
 
−
[[קטגוריה: הדמיה]]
 

גרסה אחרונה מ־08:24, 31 באוקטובר 2020


נפח מי השפיר במהלך ההיריון
Amniotic fluid volume during pregnancy
יוצר הערך דר' מאור ממן
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מי שפיר

למי השפיר 3 תפקידים עיקריים:

  1. יוצרים נפח המאפשר התפתחות תקינה של הגפיים
  2. מגרים התפתחות תקינה של הריאות
  3. מונעים לחץ על חבל הטבור

נפח מי שפיר עולה עד 1,000 מ"ל (מיליליטר) בשבוע 34. בהמשך נפחם יורד ל- 200 מ"ל בשבוע 42. בעבודה של Magann משנת 2000, מי השפיר מגיעים לשיא בשבוע 32.

מדידת כמות המים:

  1. מדד מי השפיר (AFI, ‏Amniotic Fluid Idex): מדידת השק המירבי בכל רביע של הבטן. ריבוי מים מוגדר מעל 24 ס"מ (סנטימטר)
  2. הכיס הבודד העמוק ביותר (Single deepest pocket): נחשב תקין בין 2-8 ס"מ

כמעט ואין הבדל בין אוסמולריות הדם האימהי והעוברי, אבל למי השפיר אוסמולריות נמוכה יותר מזאת של דם העובר, ולכן מים נספגים על ידי העובר, דרך כלי הדם העובריים השטחיים בשליה, הטבולים במי השפיר. מצב המִיּוּם (Hydration) של האם קשור ביחס ישיר לכמות המים. בזמן התייבשות, האוסמולריות בדם האם עולה, מה שמביא למעבר נוזלים מהעובר לאם, וכתוצאה מכך מעבר נוזלים ממי השפיר לעובר. מתן הורמון נוגד השתנה (ADH, ‏Antidiuretic Hormone) גרם לאוסמולריות נמוכה בדם האם, שהביאה לעליה ב- AFI תוך 8 שעות מ-4 ס"מ ל-8 ס"מ. מגורים בגובה גם כן מעלים AFI.

במחצית הראשונה של ההיריון, המקור העיקרי למי השפיר הוא הקרומים. בהמשך מתקיים שיווי משקל במי השפיר:

  1. שתן- הנו המקור העיקרי, העובר משתין כליטר ביום
  2. ריאות- מפרישות כ-170 מ"ל ביום
  3. בליעה- העובר בולע כ-750 מ"ל ביום
  4. ספיגה תוך קרומית (Intramembranous)- כ-420 מ"ל ביום

ריבוי מי שפיר הנו מצב המוגדר כ- AFI גבוה מ- 24-25 ס"מ, בהתאם לאחוזון 95-97.5%. יש לציין כי לפי Magann ההגדרה היא AFI של 16 ס"מ או כיס בודד של 6 ס"מ. מיעוט מי שפיר מוגדרים כ- AFI קטן מ-5 ס"מ.

ריבוי מי שפיר

אפידמיולוגיה

מערב כ-1% מהלידות.

אטיולוגיה

מחצית מהמקרים של ריבוי מי שפיר הם עלומים (Idiopathic). הסיבות העיקריות הן מומים במערכת העצבים המרכזית ומומים במערכת העיכול. נראה ריבוי מי שפיר ב- 50% ממקרי חוסר מוח (Anencephaly) ואיטמות הוושט (Esophageal atresia).

גורמים עובריים לריבוי מי שפיר
גורמים אימהיים לריבוי מי שפיר

קליניקה

ריבוי מי שפיר יכול להיגרם כתוצאה מחוסר מוח, כאשר ישנו פעפוע של נוזלים מקרומי המוח החשופים, ביחד עם הפרעה מרכזית בבליעה וחוסר בהורמון נוגד השתנה. ריבוי מי שפיר הנגרם כתוצאה מסוכרת מתרחש עקב היפרגליקמיה אמהית אשר גורמת להיפרגליקמיה עוברית והשתנה אוסמוטית. (לעוברים תהיה גם לשון גדולה). לנשים המטופלות באינסולין יש סיכוי גבוה פי 5 לריבוי מי שפיר.

תסמינים אימהיים של ריבוי מי שפיר
  • קושי בנשימה
  • בצקת בגפיים, בפות ובקיר הבטן
  • מיעוט שתן (Oliguria) כתוצאה מחסימת שופכן

תסמונת מראה (Mirror syndrome)- תסמונת בה המצב האימהי מחקה את ההידרופס העוברי, עם בצקות, פרוטאינוריה ורעלת היריון.

ריבוי מי שפיר חריף מתפתח לרוב בשבועות מוקדמים של ההיריון, בשבועות 16-20, ומוביל ללידה לפני שבוע 28, ספונטנית או התערבותית בגלל תסמינים.

הסיבוכים השכיחים של ריבוי מי שפיר

ככל שריבוי המים גדול יותר, שיעור הסיבוכים גדול יותר.

Magann ‏(2007) מצא שריבוי מים עלום קשור למקרוזומיה, ומעלה פי 2-5 את הסיכון לתמותה מסב-לידתית (Perinatal mortality). ריבוי מי שפיר באמצע השליש השני להיריון (בין שבועות 14-27) ב- 75% חלף ספונטנית, ללא השפעה על תוצאות עובריות. בשאר המקרים ריבוי מי השפיר נמשך, וב- 20% נמצאה אנפלואידיות.

אבחנה

במקרים של ריבוי מי שפיר יש לבצע בירור על פי הנחיות קליניות מחלקתיות עם דגש על:

  1. אנמנזה מפורטת, הכוללת היסטוריה מיילדותית מלאה, הכוללת:
  2. בדיקה גופנית מלאה
  3. NST‏ (Nonstress Test) - דגש על פעילות הרחם, קצב לב העובר והפרעות קצב
  4. הערכת בדיקת על-שמע דרך הבטן (TAS, ‏Transabdominal Sonography)/הנרתיק (TVS, ‏Transvaginal Sonography) הכוללת:
    • הערכת משקל
    • סקירה אנטומית מכוונת - מיקום הקיבה, סימנים להידרופס
    • שלפוחית שתן, כליות וקיבה
    • אקו לב עובר
  5. בדיקות מעבדה:

טיפול

טיפול בדיאטה דלת מלח, הגבלת נוזלים, תרופות משתנות ומנוחה אינם משפרים את כמות המים.

יש המטפלים ב- Indomethacin אשר מגביר את התנגודת הכלייתית של העובר ואת יצור השתן. סיבוך נפוץ הנו סגירת הצינור העורקני (Ductus arteriosus). לרוב יש לטפל למשך 72 שעות.

פעולותיו של Indomethacin
  • מפחית יצור מים בריאות
  • מגביר ספיגת מים בריאות
  • מפחית יצור שתן עוברי
  • מגביר מעבר נוזלים דרך הממברנות

דיקור מי שפיר לצורך הפחתת מי השפיר (Amnioreduction) - נמצא בשימוש בעיקר בתסמונת מעבר דם בין עוברים. יש להקפיד על קצב של 500 מ"ל בשעה, כאשר לרוב מספיק להוציא 1,500-2,000 מ"ל. סיבוכים אפשריים כוללים ירידת מים, לידה מוקדמת והפרדות שליה.

יש להנחות את היולדת לגבי:

  • מנח ומצג שיכולים להשתנות
  • פנייה מוקדמת לחדר לידה במקרה של צירים וירידת מים

פרוגנוזה

ריבוי מי שפיר הנו מצב הקשור ליותר מומים, יותר תמותה עוברית, יותר ניתוחים קיסריים ויותר סוכרת אימהית. כאשר יש ריבוי מי שפיר ומומים אנטומים , הסיכוי לאנאפלואידיות הוא 10% לעומת 1% כאשר אין מומים אנטומיים.

מיעוט מי שפיר

אפידמיולוגיה

מיעוט מי שפיר הנו מצב אשר נמצא בשכיחות גבוהה יותר מעבר לשבוע 40.‏ 12% מהמקרים יהיו בשבוע 41. מעבר לשבוע 41 מתרחשת ירידה של 25% בנפח מי השפיר בכל שבוע.

מיעוט מי שפיר מוקדם קשור לאי היווצרות כליות (Renal agenesis) או לדלף כרוני. 15-25% מהמקרים קשורים למומים עובריים.

אטיולוגיה

גורמים עובריים למיעוט מי שפיר
גורמים שליתיים למיעוט מי שפיר
  • הפרדות שליה
  • תסמונת מעבר דם בין עוברים
גורמים אימהיים למיעוט מי שפיר

קליניקה

לעוברים בגודל תקין עם מיעוט מי שפיר לפני שבוע 37, יש פי 3 סיכון ללידה מוקדמת, אך לא להאטה בגדילה או לתמותה עוברית.

מיעוט מי שפיר בשבוע 34 קשור בשיעור גבוה יותר באופן משמעותי של ניתוח קיסרי, לידת מת, צואה עוברית (Meconium) במי השפיר, עיכוב בגדילה התוך רחמית, מלפורמציות NRFHH.

עִצּוּב חֶסֶר של הריאות (Pulmonary hypoplasia) הנו מצב המתרחש בשכיחות של 1.1-1.4/1000, כאשר השכיחות גבוהה יותר במיעוט מים מוקדם. הגורמים לעצוב חסר של הריאות:

  • העדר נוזל בריאה אשר פוגע בהתפתחות הריאה
  • העדר תנועות נשימה אשר מפחית זרימה של נוזל בריאות
  • לחץ על בית החזה אשר מונע התרחבות הריאות

אם ישנו מיעוט מי שפיר לפני שבוע 36, והעובר תקין מבחינה אנטומית, ניתן להמשיך במעקב שמרני. אם ישנו מיעוט מי שפיר מאוחר, הרי שבאופן פיזיולוגי כמות המים יורדת אחרי שבוע 35.

לגבי משמעות מיעוט מי שפיר במועד, הדעות חלוקות. יש מי שהראה ש- AFI נמוך מ-5 קשור לסיכון פי 2.2 לניתוח קיסרי בשל מצוקה עוברית, ופי 5.2 סיכון לאפגר ב-5 דקות קטן מ-7. עבודות אחרות לא הראו הבדל משמעותי בתחלואה העוברית.

אבחנה

במקרים של מיעוט מי שפיר יש לבצע בירור על פי הנחיות קליניות מחלקתיות עם דגש על:

  1. אנמנזה מפורטת, הכוללת הסטוריה רפואית ומיילדותית מלאה, עם דגש על:
    • מחלות אימהיות [יתר לחץ דם, סוכרת, זאבת אדמנתית מערכתית (SLE,‏Systemic Lupus Erythematosus)]
    • שימוש בתרופות
    • מהלך ההיריון עד עתה, ובדיקות שנעשו עד כה במהלך ההיריון: דיקור מי שפיר, חלבון עוברי, סקירות מערכות, הערכות משקל קודמות, העמסת סוכר
  2. בדיקה גופנית מלאה, עם דגש לשלילת ירידת מים
  3. NST
  4. הערכת בדיקת על-שמע (TAS/TVS) הכוללת:
    • הערכת משקל
    • סקירה אנטומית מכוונת - שלפוחית שתן, כליות וקיבה
    • דופלר לתנגודת בעורק הטבורי
  5. בדיקות מעבדה: ספירת דם, תפקודי קרישה וכימיה מלאה
ברור נוסף הנדרש רק לפני 34 שבועות היריון מלאים
  • ייעוץ גנטי
  • אקו לב עובר
  • דיקור מי שפיר, לפי ההתוויות הבאות:
    • כאשר ישנו חשד קליני לירידת מים
    • לצורך הזרקת אינדיגו-קרמין
    • כאשר ישנן המלצות על פי ייעוץ גנטי
    • לצורך ברור קריוטיפ
  • לופוס אנטי-קואגולנט (LAC, ‏Lupus Anticoagulant)
  • תסמונת APLA (‏Antiphospholipid Antibodies)
  • TORCH

טיפול

עירוי מי שפיר (Amnioinfusion)

אין צורך לבצע עירוי מי שפיר באופן שגרתי. עבודה של Fraser מ-2005 הראתה שעירוי מי שפיר במהלך לידה במועד עם צואה עוברית במי השפיר, לא הפחיתה את שיעור שאיפת הצואה העוברית (Meconium aspiration), הניתוחים הקיסריים או התחלואה האימהית והעוברית. מטה-אנליזה (Meta-analysis) של Xu‏ (2009), של 12 עבודות מחקר אקראיות מבוקרות (RCT, ‏Randomized Controlled Trial), שהשוו תוצאות עם או בלי עירוי מי שפיר הראה תוצאות דומות.

איגוד רופאי הנשים האמריקאי (ACOG) המליץ שאין לבצע עירוי מי שפיר באופן שגרתי בשל צואה עוברית במי השפיר, אבל, ניתן לבצע עירוי מי שפיר אם יש האטות משתנות, ללא קשר לנוכחות צואה עוברית במי השפיר.

פרוגנוזה

הפרוגנוזה פחות טובה כאשר מיעוט המים החל מוקדם. הידבקויות של קרום השפיר (Amnion) יכולות לגרום לסירכה תוך רחמית עד כדי קטיעה. בהעדר מים, העובר נתון ללחצים מקירות הרחם, מה שיכול לגרום לעיוותים בשלד ובעיקר בגפיים, כמו רגל קלוטה (Clubfoot).

ביבליוגרפיה

  • Williams 23rd 490, Amniotic Fluid Dynamics- OBGYN 09-2010

ראו גם


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון