מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

קידום בריאות ורפואה מונעת - נושאים שנויים במחלוקת - Health promotion and preventive medicine – controversies

מתוך ויקירפואה

Preventative (1).png

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
מאת איגוד רופאי המשפחה בישראל, האגף למדיניות רפואית, ההסתדרות הרפואית בישראל

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא
קידום בריאות ורפואה מונעת
Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
המלצות כוח המשימה.png
שם המחבר ד"ר אמנון להד ופרופ' חוה טבנקין
שם הפרק פרק מספר 20 - נושאים שנויים במחלוקת
עורך מדעי פרופסור אמנון להד, פרופ' חוה טבנקין, ד"ר תם אקסלרוד
מוציא לאור ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
מועד הוצאה אוקטובר 2022
מספר עמודים 284
קישור באתר ההסתדרות הרפואית
Logo small.gif

ברפואה המונעת אנו מטפלים באנשים בריאים שאינם סובלים ממחלה עכשווית. בעקבות זאת חל בפעילות המונעת הכלל "קודם אל תזיק" בצורה ברורה יותר מבתחומים רפואיים אחרים. כל המלצה מניעתית תקיף מיליוני מטופלים, התועלת תהיה רק לבודדים, וגם סיבוך נדיר עלול להופיע מעת לעת. לכן יש להוכיח שהתועלת רבה מהנזק. ככלל המלצות ברפואה מניעתית צריכות להיות מוכחות כמועילות בעזרת מחקר שהוא Evidence Based.

מגוון ארגונים ממליצים על פעילות בתחום הרפואה המניעתית, אך לא תמיד המלצותיהם נתמכות בנתונים. בפרק זה ננסה להמליץ אילו פעולות מומלץ לבצע מפעם לפעם ומאילו מומלץ להימנע. נעסוק גם בנושאים שנויים במחלוקת.

  • האם יש צורך לתת ברזל כשגרה לכל התינוקות מגיל 4 חודשים עד שנה? האם יש הצדקה לבצע בדיקת דם לרמת המוגלובין כסקר סביב גיל שנה? הדעות חלוקות, אך משרד הבריאות בישראל ממליץ לעשות כן. בקרב ילדי ישראל נמצאה שכיחות גבוהה יותר של אנמיה מחוסר ברזל מאשר ברוב מדינות ה-OECD. אומנם יש עדות לכך שמתן ברזל כמניעה מקטין את היארעות האנמיה, אך חסרים מחקרים המוכיחים שמתן ברזל לכלל התינוקות משפר את התוצאים בגילים מבוגרים[1]. ארגון הבריאות העולמי (WHO) והאקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים ממליצים לבצע סקירה של רמת ההמוגלובין בגיל שנה, ואילו כוח המשימה האמריקאי (USPSTF) לא מצא די עדויות לצורך בכך[2]. גם הסקירה של Cochrane משנת 2013 לא מצאה בטווח הקצר יתרון לטיפול באנמיה בילדים צעירים[1]. על אף חילוקי הדעות בנושא, בשל השכיחות הגבוהה של אנמיה בישראל, אנו ממליצים לבצע את בדיקת סריקה זו בגיל שנה כמדד איכות (2021) לפי תוכנית המדדים הלאומית
  • בעבר משרד הבריאות בישראל המליץ לבצע בדיקת שגרה לעקמת (סקוליאוזיס) בקרב ילדים ומתבגרים בגילים 7–12 אף שארגון הבריאות העולמי, וכוחות המשימה של קנדה (1994) ושל ארצות הברית (2018) אינם ממליצים לעשות כן[3]. לסריקה הרוטינית לעקמת רגישות נמוכה: 11 עד 37 אחוזים מהילדים הופנו בעקבותיה לבדיקת אורתופד, ופעמים רבות המשך הבירור בעקבות תוצאה שגויה גורם חשיפה של הילד לקרינה בבדיקות הדמיה, ובעיקר בצילום עמ"ש. התועלת שבכך גם היא שנויה במחלוקת, זאת כיוון שעקמת קשה מתגלה גם בלא כל בדיקות סריקה, ואילו בעקמת קלה, אין כל ביטחון שהטיפול הקיים (מחוכים) ישנה את ההתפתחות הטבעית של המחלה. עם הפסקת השימוש במחוך העקמת מחמירה שוב. גם כוח המשימה האמריקאי ציין בסקירה מפורטת שפרסם בשנת 2018‏[3] שאין עדות לכך שלטיפול בעקמת יש תועלת ארוכת טווח וכי יש עדויות לנזקים שהוא גורם, הן בשל הקרינה הן בשל הפגיעה של המחוך בעור, גרימת כאב ופגיעה באיכות החיים. במחקר סיכום מעקב של 50 שנה שפורסם ב-JAMA בשנת 2003 נמצא כי אנשים שאובחנה אצלם עקמת אידיופטית בילדות נמצאו לאחר 50 שנה, פעילים וללא נכות. גם סקירת Cochrane משנת 2015 לא מצאה שמחוכים (הטיפול המקובל בעקמת שתתגלה בבדיקות סריקה) משנים את תפקודי הריאות, איכות החיים בטווח הקצר או הארוך, מונעים כאבי גב, משפרים מצב פסיכולוגי או גורמים שינוי קוסמטי[4]. לפיכך נראה שעדיין אין הוכחה משמעותית ליתרון בביצוע בדיקת סקר זאת. רופאים ראשוניים צריכים להמשיך להיות עירניים לעקמת משמעותית כשהם בודקים נערות ונערים
  • מספר הפעמים שרצוי לבצע אולטרסאונד שגרתי בהיריון רגיל: כוחות המשימה של ארצות הברית, קנדה ובריטניה ממליצים לבצע בדיקה אחת בלבד. להבדיל, משרד הבריאות והאיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ממליצים על 4 בדיקות (למעשה 3 בדיקות ועוד US שקיפות עורפית אשר לא נספרת כבדיקת US במקומות אחרים בעולם)
  • בדיקת לחץ דם בילדים: יש מקום לבדוק לחץ דם לכל הילדים בגיל 17, אך יש חילוקי דעות בנוגע לבדיקה שגרתית של לחץ דם בגילים נמוכים יותר. ההסתדרות הרפואית פרסמה בשנת 2019 בשיתוף האיגודים הרלוונטיים המלצה לבצע בדיקת סקירה ללחץ דם בגילים 6 ,10 ו-16 שנים באופן יזום, במסגרת מעקב בבתי הספר[5]
  • בדיקה גינקולוגית שגרתית לנשים בריאות: אין די עדויות מחקריות בנוגע לצורך לבצע בדיקות כאלה בישראל או לתדירות שיש לבצען. רופאי הנשים ממליצים לבצע בדיקה שגרתית מדי שנה ולפחות מדי 3 שנים לכל הנשים הבריאות[6]. סקירה קצרה שביצעו כמה רופאי משפחה בכירים לא מצאה עדות לצורך בכך לנשים המצויות במערכת יחסים יציבה, חסרות תלונות ושאינן מתכננות היריון או מצויות בהיריון, וכך גם ממליצה האקדמיה האמריקאית לרפואת המשפחה במסגרת Choosing wisely[7]. ביצוע בדיקות Pap smear הוא נושא נפרד - ראו בטבלאות בפתח החוברת ובפרקים הרלוונטיים
  • בדיקת עור לנבוסים כבדיקת סריקה לכלל האוכלוסייה גם היא בדיקה שנויה במחלוקת. הימנעות מחשיפה לשמש מונעת סרטן העור ביעילות רבה יותר. כוח המשימה האמריקאי סיכם ב-2016 שהעדויות הקיימות אינן מספיקות כדי להעריך את היתרונות של בדיקת סקר לסרטן העור אל מול החסרונות[8]. למסקנה דומה הגיע סקירה של Cochren משנת 2019[9]. עוד נסובה מחלוקת סביב השאלה אם את הבדיקה כדאי שיבצע רופא או שהיא תיעשה כבדיקה עצמית (בעיקר אצל אנשים שעורם בהיר ויש להם נמשים מרובים
  • סרטן צוואר הרחם: ראו פירוט בפרק 11, "מניעה ואיתור מוקדם של מחלות ממאירות"
  • ECG במנוחה: אין צורך בבדיקה זו לאיתור מוקדם של מחלת לב. אף על פי כן, ייתכן שאפשר להמליץ לבצע בדיקת אק"ג אחת עד גיל 50 כבדיקת בסיס להשוואה בעתיד (Base-line). המלצה זו מבוססת על דעת מומחים
  • מבחן מאמץ: רק 1 עד 11 אחוזים מהחולים הא-סימפטומטים המקבלים תשובה חיובית במבחן מאמץ יפתחו אוטם שריר הלב (MI) או מוות פתאומי ב-4–13 השנים הבאות, זאת בעיקר כיוון שרובם יפתחו תעוקת לב לפני שיפתחו אוטם או מוות. למבחן מאמץ חיובי שגוי יש משמעויות שליליות: שינוי עבודה, פגיעה בביטוח, חרדה ותווית של חולה כרוני. כמו כן, אין מחקר המדגים שטיפול בחולים א-סימפטומטים משנה את הפרוגנוזה, מעבר למה שידוע על טיפול בגורמי סיכון. אין מקום לבצע מבחן מאמץ בבדיקת סריקה. גם ה-American College of Cardiology ‏[10] וגם ה-American Academy of Family Physicians ‏[7] בהמלצות במסגרת Choosing wisely ממליצים לא לבצע מבחן מאמץ או הדמיות מתקדמות באנשים חסרי תסמינים ובסיכון רגיל
  • בדיקות לתפקוד בלוטת המגן: בדיקת TSH היא בדיקה רגישה, אולם כיוון שמחלות בלוטת המגן אינן שכיחות באוכלוסייה, הערך המנבא החיובי של הבדיקה באוכלוסייה הכללית הוא 10 עד 20 אחוזים. רוב החולים הללו יתגלו בין כה וכה בשל חשד קליני. אין מחקרים שהדגימו שאבחון מוקדם בבדיקות סריקה מביא לשינוי הפרוגנוזה או מצמצם את הסבל לחולים יותר מהטיפול הרגיל. טיפול מיותר בהורמוני תירואיד או במצבים של היפרתירואידיזים אף גורם מעט נזק. בעקבות זאת, לא נמצא ארגון שימליץ לבצע את הבדיקה כבדיקה שגרתית לכל האוכלוסייה. כוח המשימה האמריקאי מצא בסקירה שערך בשנת 2015 שאין די עדויות לתמוך או לשלול בדיקת סקר לפעילות בלוטת המגן[11], ובסקירה מקיפה שפרסם בשנת 2017 הוא המליץ כנגד ביצוע בדיקות סקר לסרטן בלוטת המגן וקבע שיש בה יותר נזק מתועלת[12]
  • בשלב זה אין המלצה לבצע בדיקת סקר לפרפור חדרים. סקירת Cochrane מ-2016 לא מצאה לכך יתרון וכן מצאה שעלות הבדיקה גבוהה[13]. כך מצא גם כוח המשימה האמריקאי ב-2018[14]
  • סקירה ואבחון מוקדם של מחלת כליות כרונית (CKD): שכיחות מחלת כליות כרונית בעולם היא בערך 10 אחוזים באוכלוסייה הבוגרת. מנתונים חלקיים שיש לנו, נראה שהתמונה בישראל אינה שונה מהותית. ל-CKD השפעה גדולה על התחלואה, התמותה ועומס העבודה של מערכת הבריאות. יתרה מכך, במדינות שהן High Income Countries, טיפול כלייתי תחליפי (דיאליזה או השתלה) מעמיסים רבות גם על עלויות מערכת הבריאות. זיהוי מוקדם וטיפול ממוקד מיועדים להפחית את הסיכון להתקדמות מחלת הכליות לכיוון ESKD, לצמצם את הצורך בטיפול כלייתי חלופי ולהפחית את התחלואה הקרדיווסקולרית הנלווית. ספרות ענפה עוסקת באבחון מוקדם של מחלת כליות. אולם, מקצתה אינה מעודכנת, ולכן אינה כוללת הטמעה של מידע חדש, כגון המהפכה הענקית בטיפול במחלת כליות באמצעות מעכבי SGLT2. להלן נציג בקווים כלליים את עמדת האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויל"ד, המביאה בחשבון גישות של גופים שונים (כגון USPSTF, ASN, NKF, KDIGO, ADA, NKDEP)[15]
  1. אין עדיין מקום לבצע בדיקת סקירה ל- CKD בכלל האוכלוסייה הא-סימפטומטית
  2. יש מקום לבצע סקירה לאבחון CKD במטופלים הסובלים מגורמי הסיכון האלה:
    1. סוכרת (מדי שנה)
    2. יל"ד (מדי 2–3 שנים)
    3. מחלת לב איסכמית (מדי 2–3 שנים)
    4. סיפור משפחתי של מחלת כליות כרונית (מדי 2–3 שנים)
    5. עודף משקל - ערך 35 BMI ומעלה (מדי 2–3 שנים)
  3. בבדיקת הסקירה שני מרכיבים:
    1. חישוב הפינוי הכלייתי (eGFR) בנוסחאות על בסיס קריאטינין או ציסטטין
    2. בדיקת שתן ליחס אלבומין-קריאטינין

ביבליוגרפיה לפי שנים

ביבליוגרפיה והערות שוליים

  1. 1.0 1.1 Wang B, Zhan S, Gong T, Lee L. Iron therapy for improving psychomotor development and cognitive function in children under the age of three with iron deficiency anaemia. Vol. 2013, Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013.
  2. Siu AL. Screening for iron deficiency anemia in young children: USPSTF recommendation statement. Pediatrics. 2015;136(4).
  3. 3.0 3.1 Dunn J, Henrikson NB, Morrison CC, Blasi PR, Nguyen M, Lin JS. Screening for adolescent idiopathic scoliosis evidence report and systematic review for the US preventive services task force. Vol. 319, JAMA - Journal of the American Medical Association. 2018.
  4. Negrini S, Minozzi S, Bettany-Saltikov J, Chockalingam N, Grivas TB, Kotwicki T, et al. Braces for idiopathic scoliosis in adolescents. Vol. 2015, Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015.
  5. יתר לחץ דם - הנחיה קלינית
  6. לוריא א, פורת נ, אמסטר ר. בריאות האישה: מהן הבדיקות שכל אישה חייבת לעבור כדי לשמור על בריאותה? הרפואה 2011;150(11).
  7. 7.0 7.1 Choosing Wisely. American Academy of Family Physicians (Internet). 2018 (cited 2021 Dec 22). Available from: https://www.choosingwisely.org/clinician-lists/aafp-pelvic-exams-on-asymptomatic-nonpregnant- women-to-screen-for-cervicah-cancerZ
  8. Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Ebell M, Epling JW, et al. Screening for skin cancer US preventive services task force recommendation statement. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2016;316(4).
  9. Johansson M, Brodersen J, G0tzsche PC, J0rgensen KJ. Screening for reducing morbidity and mortality in malignant melanoma. Vol. 2019, Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019.
  10. Coosing Wisely. Five Things Physicians and Patients Should Question (Internet). 2019 (cited 2021 Dec 22). Available from: https://www.choosingwisely.org/societies/american-college-of-cardiology/
  11. LeFevre ML, Siu AL, Bibbins-Domingo K, Baumann LC, Karina WD, Ebell M, et al. Screening for thyroid dysfunction: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Vol. 162, Annals of Internal Medicine. 2015.
  12. Lin JS, Aiello Bowles EJ, Williams SB, Morrison CC. Screening for thyroid cancer: Updated evidence report and systematic review for the US preventive services task force. Vol. 317, JAMA - Journal of the American Medical Association. 2017.
  13. Moran PS, Teljeur C, Ryan M, Smith SM. Systematic screening for the detection of atrial fibrillation. Vol. 2016, Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016.
  14. Jin J. Screening for atrial fibrillation with electrocardiography. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2018;320(5).
  15. Shlipak MG, Tummalapalli SL, Boulware LE, Grams ME, Ix JH, Jha V, et al. The case for early identification and intervention of chronic kidney disease: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney International. 2021 Jan;99)1(:34-47.